Жителям других регионов, чтобы попасть на плановое лечение в ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, нужно оставить заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонить по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88 .
9 января 2023
Слово «варикоз» ассоциируется с заболеванием вен конечностей, но варикозному расширению могут быть подвержены и вены гроздьевидного сплетения мошонки. Почему это происходит у детей, как лечится и можно ли предотвратить бесплодие в будущем, сделав операцию в подростковом возрасте?
Эксперт: Галина Игоревна Кузовлева, к.м.н., детский хирург уролог-андролог ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского.
Что такое варикоцеле
Варикоцеле — это варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения мошонки. Это не опасное для жизни заболевание, которое может даже не иметь симптомов — но приводить к проблемам в отделенном будущем. Дело в том, что при варикоцеле образуется застой крови в яичке и нарушается его кровоснабжение. Это может провоцировать нарушения развития яичка и его уменьшение в размере. 15-20% половозрелых мужчин страдают варикоцеле, и у половины из них диагностируется бесплодие и вторичные гормональные нарушения [1]. Вот почему при подозрении на это заболевание важно провести обследование и решить вместе с врачом: оперировать ребенка или наблюдать.
Варикоцеле обычно возникает в подростковом возрасте, когда усиливается кровообращение в области половых органов и происходит их рост.
Почему развивается патология
По причинам возникновения варикоцеле делят на две большие группы.
- Первичное: возникает из-за неправильной работы венозных клапанов. У всех вен в организме есть специальный «затворный» аппарат, который способствует току крови в одну сторону и препятствует ее движению назад. При нарушении формирования клапана возникает венозный застой крови, что приводит к расширению вен и, как следствие, гипоксии яичка.
- Вторичное: чаще всего развивается на фоне сдавления левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией (так называемый симптом «щелкунчика»). Кровь в венах застаивается, они расширяются, и формируется варикоцеле. Причиной также могут быть индивидуальные анатомические особенности (считается, что варикоцеле чаще возникает у худых высоких юношей и мужчин) и объемные патологические образования (опухоли почки и забрюшинного пространства).
Настораживает появление варикоцеле в раннем возрасте. Обычно мы видим манифестацию заболевания в 13-17 лет, но если оно диагностируется раньше, это должно стать тревожным звоночком для врача и поводом заподозрить новообразование.
Нередко варикоцеле устанавливают уже у взрослых мужчин, когда они приходят на прием к урологу-андрологу по поводу бесплодия. Также эту патологию довольно часто обнаруживают у подростков на плановых осмотрах: по статистике, до 25% юношей имеют варикоцеле той или иной степени [1]. К 10 годам варикоцеле диагностируют лишь у 6% мальчиков и, конечно, эти пациенты требуют особого внимания детского уролога.
Симптомы варикоцеле
Часто заболевание никак себя не проявляет. Но иногда возникают тяжесть, боль в мошонке, а при ее ощупывании пациент видит, что одна сторона больше другой (в 90% случаев варикоцеле развивается с левой стороны из-за особенностей кровообращения этой области) [2].
Также подростка может насторожить объемное образование, на ощупь напоминающее гроздевидное сплетение сосудов, некий венозный клубок. Оно может не причинять боли, но быть причиной психологического дискомфорта, что тоже важно учитывать при обследовании.
Золотой стандарт диагностики — беседа с врачом, нагрузочные пробы (доктор просит напрячь пресс, лечь, встать) и УЗИ с допплерографией (исследование скорости и направления тока крови по сосудам). По итогам определяют степень заболевания.
- 1 степень: при УЗИ видны расширенные вены, но пациента ничто не беспокоит, визуально яички не отличаются в положении тела лежа или стоя.
- 2 степень: в вертикальном положении и при проведении нагрузочных проб видно расширение вен; по данным УЗИ есть признаки расширения вен и нарушения венозного оттока.
- 3 степень: расширение вен заметно и в горизонтальном, и в вертикальном положении тела, а также при проведении нагрузочных проб; по данным УЗИ расширение вен превышает 3 мм, регистрируется обратный ток крови и видно уменьшение яичка более, чем на 20% по сравнению со вторым.
При нарушении венозного оттока нарушается кровообращение в яичке. Локально повышается температура — а мы знаем, что сперматогенез должен происходить при определенной температуре, 32,4-34 °С. Если температура за счет венозного застоя будет повышаться, то адекватного сперматогенеза не будет, что в дальнейшем может привести к нарушению фертильности, то есть способности к оплодотворению.
Лечение варикоцеле
У взрослых мужчин возможно консервативное лечение: прием флеботоников и антиоксидантов для улучшения кровообращения. Большинство этих препаратов подросткам противопоказаны, поэтому остается два варианта: наблюдать или оперировать.
Хирургическое лечение показано, если:
- есть клинические проявления (жалобы на боль, тяжесть в мошонке и т.д.);
- психологический дискомфорт;
- выраженное расширение вен и ретроградный ток крови по данным УЗИ с допплерографией;
- объем яичка уменьшен на 20% и более по сравнению со вторым (при одностороннем поражении).
В здоровых венах (слева на картинке) ток крови регулируется венозными клапанами. При варикоцеле они работают плохо (справа на картинке). Это приводит к застою крови. Лечение патологии — только хирургическое: расширенные вены исключаются из кровотока.
У взрослых мужчин основным показанием к операции является нарушение сперматогенеза при исследовании спермограммы. Для проведения этого анализа требуется забор эякулята, поэтому назначать эту процедуру несовершеннолетним пациентам этически и юридически неправомерно.
Как проходит операция
Есть три основных метода хирургического лечения, и выбор зависит от множества факторов, в том числе от того, какой техникой владеет хирург, а также от возможностей клиники.
- Эндоваскулярная окклюзия. Это минимально инвазивный метод, который позволяет сделать «операцию без операции». Вмешательство выполняется под местным обезболиванием в рентген-операционной. В бедренную вену вводится катетер, который проводится до внутренней яичковой вены и «закупоривает» ее с помощью специального вещества (это называется окклюзией). Патологическая вена блокируется, и отток крови из яичка происходит через «обходные пути».
- Микрохирургическая операция Мармара. У корня мошонки делается небольшой разрез, через который в рану выводится семенной канатик, точнее — его часть с варикозным расширением вен. С помощью микрохирургического инструментария под оптическим увеличением врач перевязывает эти участки вен.
Операцию Мармара в лечении варикоцеле у подростков мы считаем оптимальной, так как она малотравматичная и после нее минимален риск рецидива. Однако она требует особого оборудования, которое есть не в каждой клинике.
- Перевязка или пересечение внутренней яичковой вены с забрюшинным доступом. Операция проводится через разрез в паховой области. Врач выделяет яичковую вену выше гребня подвздошной кости и перевязывает ее, чтобы предотвратить дальнейший застой крови. Это непросто, потому что яичковую вену сопровождает артерия и лимфатические сосуды. В последнее время эта операция чаще проводится лапароскопически.
Если хирург выбирает лапароскопическую методику, операция проводится путем создания в брюшной полости рабочего пространства путем нагнетания газа и использования специального оборудования. Необходим более сложный наркоз, и у подростков такие операции выполняются уже с использованием аппарата искусственного дыхания.
Важно понимать: если уже в юношеском возрасте выявили варикоцеле, это требует пристального внимания детского уролога, чтобы в дальнейшем пациент не столкнулся с гормональными нарушениями и бесплодием.
Восстановление в послеоперационном периоде длится от одного до трех месяцев. В течение этого времени требуется максимально ограничить физическую нагрузку и носить компрессионное белье. Через месяц после операции проводится ультразвуковое исследование органов мошонки для оценки ранних результатов проведенного лечения.
|
|
Источники:
[2] White W. Varicocele [эл. ресурс] // Medscape, 09.04.2021.
Материал подготовлен совместно с экспертом: Г.И. Кузовлевой,
к.м.н., врачом-детским хирургом урологом-андрологом
ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского.
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
