В ГКБ № 13 проводят оперативное лечение инфекционных процессов в крупных суставах. Если у вас есть эта проблема, вы имеете право получить бесплатную медицинскую помощь по ОМС в стационарах Москвы. Оставьте заявку на сайте или по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.
17 октября 2023
Для многих эндопротезирование — спасение от постоянной хронической боли и возвращение к нормальной жизни. Но установка протеза также сопряжена с определенными рисками, в числе которых — развитие инфекционного процесса в суставе. Когда и у кого случается подобное осложнение, можно ли не допустить развития инфекции, и почему без операции не обойтись? Рассказал Пулад Шах-Зарович Леваль, врач-хирург отделения гнойной хирургии №3 Городской клинической больницы №13.
Почему в суставах возникают инфекционные процессы? И как это связано с эндопротезированием?
Есть два основных пути, по которым инфекция может попасть в сустав:
- осложнения после любых вмешательств в сустав, как малых, так и крупных: эндопротезирование, пластика крестообразных связок, менисков, а также различные инъекции, когда в сустав вводится лекарственный препарат;
- инфекционный процесс может возникнуть вследствие какого-либо септического состояния, когда из какого-то гнойного очага бактерия с током крови попадает в сустав, оседает там и начинает размножаться.
Послеоперационные осложнения относят к острой инфекции — манифестация происходит в течение месяца после вмешательства.
А есть не острая инфекция, которая попадает в сустав как раз гематогенным путем. И развиться она может даже через 10–20 лет после эндопротезирования. Происходит это потому что, любой протез в организме так или иначе омывается кровью, но при этом он не кровоснабжается, как, например, естественная кость. Соответственно, иммунная система «не видит» протез, и на нем не оседают иммунные клетки. Поэтому если бактерия каким-то образом попадает на инородное тело, то чувствует она себя там вполне прекрасно: у нее есть все условия для размножения и нет угрозы со стороны иммунной системы.
Любой гнойный процесс в организме является фактором риска развития инфекционного процесса в суставе. Это может быть ангина, нарыв на ноге или кариес. Именно поэтому санирование ротовой полости является обязательным этапом подготовки пациентов к эндопротезированию суставов.
Кто чаще подвержен развитию инфекций в крупных суставах?
В группе риска пациенты, у которых вследствие различных причин снижен иммунитет. Это могут быть заболевания: сахарный диабет, гепатиты, вич, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение. Кроме того, на защитные функции организма влияет прием некоторых препаратов, например, гормонотерапия при ревматоидном артрите, бронхиальной астме, системной красной волчанке.
Фактором риска являются вредные привычки. Кстати, мужчины более подвержены инфекционным процессам именно потому, что они чаще курят и злоупотребляют алкоголем, чем женщины.
И, конечно, влияет возраст: чем старше человек, тем более слабая у него иммунная система. Поэтому возрастные пациенты встречаются чаще молодых.
А вот если мы говорим про осложнения в раннем послеоперационном периоде, то тут помимо обозначенных факторов риска многое зависит от мастерства хирургов и соблюдения всех санитарных правил и режимов в учреждении, где проводится вмешательство в сустав.
По каким симптомам можно заподозрить начало инфекционного процесса в суставе?
Может быть молниеносная манифестация, когда в течение 1–2 дней у пациента появляется острая боль в суставе, повышается температура, появляются покраснения, снижается подвижность в суставе.
Однако процесс бывает и вялотекущим. Он развивается на протяжении нескольких месяцев, в течение которых у человека отмечается легкая температура, недомогания, ночная потливость, озноб. То есть клиническая картина смазанная и непонятная.
Как в таком случае ставится диагноз?
При четкой манифестации инфекционного процесса любой врач сразу понимает, в чем причина ухудшения состояния пациента. И тогда его тут же направляют либо в отделение гнойной хирургии, либо в отделение гнойной ортопедии.
Со скрытой и вялотекущей ситуацией все гораздо сложнее. Во-первых, не всегда человек сразу обращается к врачу, так как его состояние для него не является критическим. Во-вторых, врач тоже может не сразу понять, в чем дело. Иногда постановка диагноза сильно затягивается, пока кто-то из специалистов не заподозрит развитие инфекционного процесса. В таком случае пациенту проводят уже целенаправленные исследования определенной зоны (УЗИ, рентген, МРТ или КТ), делается скрининг крови, при необходимости делается пункция сустава с исследованием жидкости. И уже после этого направляют на лечение.
Порой доходит до того, что инфекционный процесс настолько усиливается и масштабируется, что прорывается наружу через формирование свища.
Всегда ли таким пациентам нужна операция? Или можно обойтись лекарственной терапией?
Одни только лекарства неэффективны именно потому, что, как я сказал выше, протез не кровоснабжается. То есть мы не сможем повлиять на бактерии, живущие на нем, — препарат к ним просто не попадет в нужном количестве. Таким образом, инородное тело всегда будет поддерживать эту инфекцию. Операция в любом случае неизбежна. Вопрос стоит в другом: удастся ли нам спасти эндопротез или понадобится его замена.
Так, если от начала инфекционного процесса прошел небольшой промежуток времени (3–4 недели), то есть надежда на сохранение импланта (эндопротеза или связки). Когда инфекционный процесс длится дольше 4 недель, то в этой ситуации сохранить протез уже не представляется возможным. И чтобы радикально эту историю исправить, надо эндопротез удалять и ставить новый.
Как проводятся протезосохраняющие операции при инфекционном процессе в суставе?
Открывается суставная полость, большим количеством антисептиков отмывается сам протез, механически убираются пораженные ткани. Затем можно пойти несколькими путями, чтобы дочистить рану, например:
- установка вакуум-ассоциированной повязки, когда в неушитую рану ставится специальный материал, подключенный к аппарату, который создает постоянное отрицательное давление в ране. Когда процесс очистки будет завершен, потребуется новое вмешательство, чтобы убрать конструкцию и окончательно зашить рану;
- установка антибактериальных имплантов, которые с течением времени рассосутся. В таком случае операция проводится одномоментно, и рана сразу зашивается.
Таких повторных санаций может быть 3–4. Лечение может занимать до 20 дней, и все это время пациент находится в больнице.
Мы можем заранее предположить, какую методику будем использовать, но окончательно все определяется в момент операции и зависит от состояния внутренних тканей и возбудителя инфекции. Иногда в процессе операции мы понимаем, что сохранить эндопротез уже не получится, тогда тактика сразу меняется.
Как проходит операция, если протез сохранить невозможно?
Начало похожее: мы заходим в рану, прочищаем ее, убираем пораженные ткани. А дальше хирург постепенно удаляет протез из тканей, зачищается костная ткань каналов, где он находился, затем на это место устанавливается временный лечебный протез, который несет на себе антибиотики. Потом все это послойно зашивается.
Как в случае с санацией раны, может быть такое, что приходится удалять временный протез и ставить новый временный протез. И так до победы.
Временный протез? То есть потребуется затем еще одна операция, чтобы установить постоянный?
Только после того, как достоверно подтверждено купирование инфекции, ставится постоянный металлический эндопротез. Но не всегда. У очень пожилой группы пациентов (80–85 лет) мы можем не идти на повторную операцию и оставлять временный протез как постоянный. У таких протезов достаточно длительный срок службы, в то время как новая операция несет в себе существенные риски для их здоровья.
А у более молодых пациентов менять временный протез нужно обязательно, так как он более хрупкий, подвержен внутренним изменениям и сказывается на качестве жизни людей.
А с ним вообще комфортно, например, тем же пожилым пациентам?
Примерно 70 % пациентов прекрасно переносят этот протез. Он, конечно, менее комфортный, чем металлический, сделан из другого материала, прост по своей архитектуре и не дает возможности совершать полноценную артикуляцию в суставе. К тому же есть определенные температурные ограничения и ограничения, связанные с нагрузкой. Тем не менее такой протез позволяет человеку ходить и пользоваться конечностью. Многие ведут с ним обычную жизнь, ходят на работу… Их полностью устраивает временный протез, кто-то даже сам не хочет менять его на постоянный.
После операции пациенту требуется какое-то лекарственное сопровождение?
Безусловно. Операция — это только третья или даже четвертая часть успеха. Без адекватной антибиотикотерапии полное излечение невозможно. Поэтому после любой операции вне зависимости, сохраняем мы протез или ставим временный, пациент достаточно долго находится на антибактериальном лечении. Это может быть 2–4 месяца!
При этом если возбудитель, так скажем, удобный, то есть реагирует на препараты, то мы можем выписать пациента на амбулаторное лечение. Но может быть возбудитель, на который действуют только внутривенные препараты или даже комбинация 2–3 лекарственных средств. Тогда приходится задерживать пациента в стационаре на все время лечения.
После операции также важно появляться у врача с определенной периодичностью. Это нужно, чтобы понимать, насколько успешна терапия, не возникло ли проблем на фоне лечения.
Почему возникает такая ситуация?
Сейчас большое количество флоры, которая практически не чувствительна к антибиотикам. Очень много агрессивных и устойчивых микроорганизмов. И мы вынуждены использовать топовые антибиотики последней линии. Они переносятся пациентами почти как химиотерапия, со всеми негативными последствиями, вплоть до выпадения волос и потери аппетита. То есть токсичность этих антибиотиков очень высока. Но выбора у нас, к сожалению, нет, так как только они могут повлиять на эти микроорганизмы.
Безусловно, назначается и комплекс препаратов, чтобы защитить кишечник, печень, желудок и минимизировать риск осложнений антибиотикотерапии.
Наверно, такое количество рисков и возможных осложнений самого лечения останавливает пациентов от операции? Что будет, если не лечить инфекционные процессы в суставах?
У человека начинаются хронические боли, свищи. Правда, к этому пациент еще может как-то адаптироваться. Но затем ситуация ухудшается: вокруг протеза вследствие инфекции начинает «таять» кость (остеомиелит). И протез, который до этого стоял прочно, разбалтывается, становится нестабильным и причиняет ужасную боль, которую нельзя купировать никакими лекарствами. Тут уже самые терпеливые все-таки обращаются к врачу, потому что такую боль терпеть невозможно.
Кроме того, любой хронический инфекционный очаг может дать метастазы и из локальной ситуации превратиться в генерализованный процесс (сепсис). Еще одно осложнение — продукты распада, которые образуются в результате инфекционного процесса, могут забивать фильтры в почках, в результате чего развивается почечная недостаточность.
Нужно также помнить, что то или иное лечение требует отсутствия хронической инфекции в организме, например, имплантация сердечного клапана или химиотерапия. Поэтому мы можем дать пациенту какое-то время «подумать» и сделать операцию не сейчас, а, например, через год. Но лучше все-таки не затягивать.
Может, есть способы не допустить развития инфекционного процесса в принципе?
Необходима коррекция хронических заболеваний и санация всех гнойных очагов: ангины, отиты, инфекции мочеполовой системы и т. д. Важно избавиться от вредных привычек, что, кстати, является профилактикой сразу многих проблем.
|
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
