Хотите пройти лечение бесплатно по полису ОМС в Москве. Узнать о возможностях планового лечения в одной из городских больниц Москвы можно, оставив заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонив по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.
21 мая 2026
Недержание мочи и кала — с такой проблемой сталкиваются многие маленькие дети. Однако иногда подобные состояния — лишь верхушка айсберга. Так, бывают условно простые формы, например, неврозоподобный энурез. Такие заболевания лечатся консервативно врачами-неврологами или детскими урологами. Но есть куда более сложные заболевания, в которых недержание мочи или кала является следствием серьезной врожденной патологии или анатомических деформаций. В этих случаях требуется многоступенчатое лечение, как консервативное, так и хирургическое. О том, при каких заболеваниях может наблюдаться недержание кала или мочи у ребенка, всегда ли именно операция является лучшим решением и можно ли добиться полного излечения, рассказал Игорь Николаевич Хворостов, детский хирург, профессор, доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 1 Детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского.
Когда недержание кала или мочи у ребенка — проблема, требующая мультидисциплинарного подхода? Почему в принципе образуются эти сложные формы недержания?
В данном случае речь идет о достаточно серьезных заболеваниях. И это целый пул патологий и состояний, при которых недержание кала или мочи не главная проблема, а проявления тяжелой врожденной патологии. Например, нейрогенный мочевой пузырь, когда происходит нарушение нервной регуляции работы мочевого пузыря. Это может быть следствием травм спинного мозга, аномалий развития позвоночника и спинного мозга. Причем у ребенка могут быть минимальные внешние проявления этой патологии, но достаточно выраженные функциональные расстройства.
Такие состояния, как миелодисплазия, или spina bifida (расщепление позвоночника), перенесенные спинномозговые операции при грыжах, даже после успешных операций, могут также сопровождаться нарушением иннервации тазового дна и сфинктерного аппарата, что приводит к недержанию кала или мочи.
Есть целая группа хирургических заболеваний, которые сопровождаются нарушениями мочеиспускания и дефекации, например, экстрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия, травмы уретры, аноректальные пороки развития и т. д.
Как правило, большинство этих пороков, особенно аноректальных, не изолированы. То есть нельзя говорить о том, что оперативная коррекция аноректального порока позволяет добиться полного выздоровления пациента.
Есть состояния, которые могут приводить к недержанию мочи от переполнения. Это хирургические проблемы, например, клапан задней уретры — обструктивное поражение уретры, которое приводит к нарушению оттока мочи. Эти нейрогенные дисфункции сохраняются даже после успешных операций и требуют иногда этапного хирургического вмешательства.
Если говорить о недержании мочи при рубцовых изменениях (стриктурах), то при них невозможна или затруднена обычная катетеризация. Это тоже иногда требует хирургических методов отведения мочи.
При рождении все дети не могут контролировать мочеиспускание и дефекацию, даже без названных вами заболеваний. Тогда с какого возраста недержание кала и мочи можно считать проблемой? Как родителям понять, что есть нарушение?
Самостоятельное зрелое мочеиспускание у ребенка полностью формируется, начиная с 4–5-летнего возраста, поэтому, действительно, бывает очень трудно оценить нарушения мочеиспускания, не связанные с основным заболеванием. Примерно также с дефекацией.
Однако часть патологий мы можем прогнозировать заранее. Например, при миелодисплазии или спинномозговых грыжах мы точно знаем, что у этих пациентов будут нарушения мочеиспускания и дефекации. И к этому можно подготовиться.
Но здесь есть и другая сторона проблемы — родители склонны иногда сбрасывать со счетов тяжесть основной патологии, которая проявляется недержанием кала или мочи. И пока ребенок маленький, они думают, что к 5–7 годам все исправится. Более того, когда они видят только нарушения мочеиспускания и дефекации, они считают, что эти состояния легко поддаются терапии. Но, повторюсь, это лишь следствие основного заболевания. Поэтому такими детьми важно заниматься с самого рождения, причем необходим мультидисциплинарный подход.
Осложнения, требующие этапного хирургического вмешательства, мы, конечно, видим рано. Довольно просто увидеть запор, даже у маленького ребенка. Но если говорить об осознанном мочеиспускании или нормальной дефекации, эти ситуации проявляются несколько позже.
Какое лечение может применяться при подобных заболеваниях, в том числе чтобы устранить нарушения мочеиспускания и дефекации?
Подход здесь всегда идет от простого к сложному. То есть сначала всегда используются консервативные технологии. Могут использоваться такие методы, как магнитотерапия, различные функциональные методы лечения, физиотерапевтические процедуры, ректальная манометрия, биофидбэк-терапия (БОС-терапия). Иногда это помогает.
Но бывает и так, что пациенты годами получают подобную помощь, а эффекта нет. И не потому, что сам метод плох, просто, повторюсь, на проблему нужно смотреть комплексно. И понимать, почему именно происходит нарушение. Только после этого подбирается терапия — в каждом случае индивидуально!
Соответственно, если консервативное лечение не дает значимого эффекта, тогда обсуждается вопрос об операции. При этом нельзя сказать и то, что операция полностью нивелирует всю симптоматику, но она может существенно облегчить жизнь пациента.
Например, при тяжелых формах недержания кала, не поддающихся консервативному лечению, применяются хирургические вмешательства, создающие управляемый путь для антеградного («прямого») опорожнения толстой кишки. Этот метод называется операцией Малона, или MACE (Malone Antegrade Continence Enema), — антеградная удерживающая стома.
Суть технологии заключается в том, что при операции формируется аппендикостома — удерживающая стома в правой подвздошной области или в области пупка. Червеобразный отросток соединяется с толстой кишкой. Это позволяет вводить катетер для антеградного лаважа или промывания кишечника.
Такая операция может быть проведена, если у пациента хронический запор или недержание кала по разным причинам, но все консервативные технологии не дали ощутимого эффекта.
Искусство врача заключается в том, чтобы объяснить пациенту и его семье, что нет плохих или хороших методов лечения. Все технологии важно рассматривать с точки зрения эффективности в каждом конкретном случае. Часть методов, действительно, дает очень хороший результат. Но есть пациенты, которым они просто не помогут.
То есть уже в детском возрасте может быть проведена такая операция? А как дети с этим справляются? Ведь помимо того, чтобы обучиться проводить нужные процедуры, нужно еще и принять свое состояние…
Да, есть случаи, когда у нас не остается других адекватных методов лечения, которые помогли бы пациенту, и тогда приходится делать операцию Малона детям. Но, как правило, если ребенок социально адаптирован, у него нет других рисков или осложнений, но при этом есть проблема недержания кала или, наоборот, хронического запора, то такая операция показана и помогает сохранить качество жизни ребенка на высоком уровне.
Конечно, ребенок обучается ухаживать за стомой. И в течение дня, даже в школе, он может уединиться и самостоятельно провести процедуру антеградного промывания. То есть вводится определенное количество физиологического раствора, промывается кишка, и дефекация становится управляемой. Все происходит в туалете, кишка опорожняется в течение дня, и человек остается чистым.
Такая операция показана детям старше 6–7 лет. Главное, чтобы ребенок понимал, зачем это нужно.
Конечно, важна и психологическая помощь, потому что операция непростая. Но надо понимать, что если ребенок идет в школу с недержанием кала или мочи, у него могут начаться уже другие проблемы.
Существуют ли какие-то особенности предоперационного и послеоперационного периодов?
Как я уже отметил, для хирургического лечения подготовительным и обязательным мероприятием является правильно проводимая консервативная терапия, например, высокие очистительные клизмы. Существуют целые школы, где пациентов и их родителей обучают этой методике. Суть заключается в том, что трубка вводится достаточно высоко в просвет кишки, и в течение часа медленно вводится физиологический раствор. Цель — заполнить кишку выше уровня скопившихся каловых масс. После этого ребенок опорожняется и весь день остается чистым. Это особенно актуально для больных с аноректальными пороками, у которых основной проблемой является запор.
Более того, консервативная терапия применяется и сразу после операции. Чаще всего мы подбираем сочетание методик, даже после установки стомы, так как после операции пользоваться ей нельзя. Должно пройти время, пока все заживет, ткани адаптируются. Вмешательство хоть и выполняется малоинвазивным способом, но восстановительный период все равно нужен. И в это время могут также применяться обычные клизмы, слабительные препараты, диеты, физиотерапия и т. д.
Могут ли быть осложнения после операции?
В принципе, после абсолютно любой операции возможны осложнения. В нашем случае могут быть поверхностные воспаления вокруг стомы, иногда, хотя и достаточно редко, встречается подтекание кала. В отдаленном периоде может возникнуть сужение наружного отдела стомы. Бывает, что требуются повторные операции, например, бужирования стомы или иссечение рубцов.
Однако при тщательном уходе за стомой и соблюдении гигиены можно предотвратить большинство осложнений. В принципе, это достаточно безопасная технология.
Мы сейчас говорили про операцию по отведению кала при нарушениях дефекации. А при недержании мочи принцип операции тот же?
Многие нейрогенные расстройства с нарушением мочеиспускания лечатся с помощью периодической катетеризации. Например, если мочевой пузырь в силу каких-то причин накапливает огромное количество мочи, а самостоятельного мочеиспускания нет, на помощь приходит периодическая катетеризация: ребенок или родители самостоятельно через уретру вводят катетер для опорожнения мочевого пузыря. В случаях, когда такой метод невозможен (например, из-за рубцевания тканей), выполняется операция.
Существует методика, которая называется операцией Митрофанова (континентная везикостомия), когда используется червеобразный отросток для создания управляемого канала между мочевым пузырем и передней брюшной стенкой для самокатетеризации. Она как раз применяется при состояниях, которые затрудняют или делают невозможным нормальное мочеиспускание через уретру.
Для этой операции есть много показаний. Это, прежде всего, нейрогенный мочевой пузырь вследствие нарушения функции из-за травмы спинного мозга, миелодисплазия (спинномозговая грыжа), а также экстрофия мочевого пузыря — врожденный порок, при котором пузырь расположен вне брюшной полости, а передняя брюшная стенка отсутствует.
Однако отведение мочи — вопрос довольно сложный. Если при операции Малона нет необходимости разобщать червеобразный отросток с его брыжейкой для выведения канала на переднюю брюшную стенку, то при отведении мочи по Митрофанову необходимо отсечь аппендикс, сохранив его кровоснабжение (брыжейку), переместить на верхушку мочевого пузыря и вывести на переднюю брюшную стенку.
Для того чтобы эта операция была успешной, важно соблюдение определенных условий. Должен быть сохранен нормальный замыкательный механизм шейки мочевого пузыря и уретры, чтобы предотвратить недержание мочи через стому. Кроме того, необходим адекватный объем мочевого пузыря, так как при маленьком мочевом пузыре эту операцию нельзя делать.
Почему? И что, если у пациента маленький мочевой пузырь?
Мочевой пузырь должен быть большим, обладать хорошей растяжимостью, значительной емкостью и низким давлением. Потому что в противном случае высокое внутрипузырное давление неизбежно сказывается на состоянии верхних мочевых путей. В них могут развиваться осложнения в виде рефлюкса (обратного заброса) мочи в мочеточники, их расширения, что приводит к повреждению верхних мочевых путей. Значительная часть пациентов (30 % и больше) с врожденными пороками развития или в результате травм сталкиваются с нарушением функции мочевого пузыря и, соответственно, нарушением функции почек. Более того, пациенты с подобными состояниями со временем могут доживать до хронической болезни почек, которая иногда требует гемодиализа и даже трансплантации.
Поэтому иногда процедуру Митрофанова сочетают с резервуарной пластикой, то есть увеличивают объем мочевого пузыря за счет участка тонкой или толстой кишки. Таким образом создается большой по объему резервуар с низким давлением. Это предотвращает нарушение функции почек и создает условия для антеградного (управляемого) опорожнения мочевого пузыря.
Суть всех технологий заключается в том, чтобы воссоздать, насколько это возможно, анатомию и функцию. Но, к сожалению, иногда восстановить функцию бывает довольно трудно из-за разрушенной анатомии, причем не только внешней, но и скрытых нарушений. Однако даже в таких случаях можно помочь пациенту, сохранив его качество жизни и социализацию на высоком уровне.
|
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
