Операции по поводу эндопротезирования коленного сустава проводятся бесплатно по полису ОМС в Москве. Узнать о возможностях планового лечения в одной из городских больниц Москвы можно, оставив заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонив по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.
Пациенты, долгие годы страдающие от артроза коленных суставов, буквально мечтают об операции эндопротезирования сустава. Однако такое вмешательство не всегда оправдывает ожидания пациента. Кроме того, существует достаточно большой процент пациентов, которые предпочли бы воздержаться от эндопротезирования, если бы знали заранее результат этой операции. Почему у лечения, призванного дать «новую жизнь» изношенному суставу, такие неоднозначные результаты? Кому показана операция? Существуют ли возрастные ограничения или противопоказания, связанные с состоянием здоровья? На все эти вопросы ответил Михаил Александрович Панин, врач травматолог-ортопед ГКБ № 13, к. м. н, доцент кафедры травматологии и ортопедии РУДН.
Насколько распространена операция по замене коленного сустава? Правда ли, что в последние годы пациентов, которым требуется замена сустава, стало больше?
По общемировой статистике, среди всех случаев эндопротезирования крупных суставов замена коленного сустава занимает уверенное первое место. Протезирование коленного сустава проводится примерно в два раза чаще, чем протезирование тазобедренного сустава, хотя еще несколько лет назад ситуация была иной.
Связано это с тем, что распространенность артроза коленного сустава по сравнению с заболеваниями других суставов намного шире. К тому же выросла доступность эндопротезирования коленного сустава.
Раньше не было качественных имплантов в достаточном количестве, не многие хирурги владели оперативной техникой эндопротезирования коленного сустава. Сейчас ситуация меняется, и подобные операции выполняются существенно чаще.
В каких случаях показана замена сустава?
Эндопротезирование коленного сустава должно выполняться:
- при стойком болевом синдроме, когда боль другими способами лечения (консервативными или хирургическими) никак не получается снять;
- если у пациента выраженная деформация сустава, ведущая к значимым нарушениям походки.
Как правило, эти факторы сочетаются. И обычно подобное состояние отмечается у пациентов с артрозом 3–4-й степени.
Однако сейчас есть тенденция к тому, что некоторые врачи расширяют показания к операции, что не совсем правильно. Все-таки и отечественная, и мировая практика показывают, что результаты такой операции неоднозначны. И иногда лучше оставаться со своим суставом.
Сильная некупируемая боль — основное условие для выполнения протезирования. Бывает, что сустав «плохой». По данным рентгенограммы показана операция. Но пациент при этом хорошо себя чувствует, ходит по 10–15 км без выраженной боли. Вот в такой ситуации протезировать сустав не нужно.
Почему результаты операции нельзя назвать замечательными? Что на это влияет: мастерство хирурга, качество импланта или состояние самого пациента?
Примерно 30 % пациентов после эндопротезирования коленного сустава не удовлетворены результатом. И 15–20 % отмечают, что если бы они знали, каким будет результат, то не пошли бы на эту операцию. Связано это, скорее, с анатомическими особенностями зоны хирургического вмешательства и теми последствиями, которые неизбежны при операции. Об этих последствиях пациент должен быть подробно предупрежден заранее.
Так, подавляющее большинство пациентов сталкиваются с ощущением дискомфорта, болевым синдромом. Год-полтора пациенты отмечают онемение кожи в области колена, так как во время операции неминуемо повреждаются мелкие веточки кожных нервов. И это онемение сильно раздражает пациентов. Часто люди отмечают какие-то щелчки в суставе, колено начинает реагировать на погоду. Как правило, долго, а может и навсегда сохраняется отечность сустава, то есть внешне колено выглядит иначе: оно кажется больше, иногда присутствует легкая краснота.
После операции, особенно в первый год, отмечается болевой синдром, хотя и не такой сильный, как при артрозе. При этом функции движения в суставе не восстанавливаются в полной мере.
После эндопротезирования тазобедренного сустава половина пациентов уже через год не вспоминают о своем лечении. При замене коленного сустава так, к сожалению, получается крайне редко.
Поэтому крайне важно говорить об этом пациентам, чтобы у них не было завышенных ожиданий от операции.
Иногда лучше жить со своим суставом, который болит, но при этом не сильно меняет качество жизни. Потому что с точки зрения рентгенологической картины результат операции может быть замечательным. Но пациент при этом будет абсолютно несчастен.
Получается, что надо откладывать операцию до последнего?
Так тоже сказать нельзя. Во всем должен быть баланс и золотая середина. Например, даже врачи иногда говорят пациентам, что не надо делать операцию, пока те буквально не сядут в инвалидную коляску. Это неправильно.
Операцию следует выполнять тогда, когда человек еще относительно хорошо себя чувствует, а его мышцы в неплохом тонусе. Ведь после операции необходим этап реабилитации, и человек должен быть в состоянии его пройти.
Что еще влияет на принятие решение об операции помимо прямых показаний? Например, будут ли делать операцию по замене сустава пациенту с лишним весом?
Безусловно, мы ориентируемся на показатели индекса массы тела. И если ИМТ более 35, то операция, как правило, не проводится, так как подобное лечение будет тяжелым для пациентов, в том числе и на этапе реабилитации. Кроме того, чисто технически усложняется и сама операция. Соответственно, возрастают риски, связанные с вмешательством.
Тем не менее однозначно на такой вопрос ответить тоже не получится. Всегда применяется индивидуальный подход, так как пациенты разные, и распределение жировой массы по телу также различно. Например, есть люди с лишним весом, но у них худые ноги, и тогда операция может быть проведена.
Сможет ли пациент похудеть перед операцией — это хорошая проверка, которая показывает, насколько человек дисциплинирован, в состоянии ли он слушать и выполнять рекомендации врачей. Эндопротезирование коленного сустава — серьезная хирургия, и отбор пациентов и по физическим, и по ментальным параметрам должен быть скрупулезным.
Хронические заболевания у пациента, если они скомпенсированы, могут стать причиной отказа в операции?
Если речь именно о скомпенсированной патологии, то это в большинстве случаев не будет противопоказанием к операции. Например, если у пациента гипертоническая болезнь, но его давление под контролем, или диабет, даже инсулинозависимый, но показатели сахара в норме, то такому пациенту может быть проведено эндопротезирование коленного сустава. Но любое хроническое заболевание остается дополнительным фактором риска. Об этом надо помнить.
Существуют ли возрастные рамки для подобной операции?
В данном вопросе мы ориентируемся на нижний возрастной порог. Пациентам моложе 60 лет мы, как правило, эти операции не выполняем, так как существуют другие варианты оказания помощи молодым пациентам с поражениями коленного сустава.
Молодым пациентам может быть показана корригирующая остеотомия, когда с помощью «искусственных переломов» мы восстанавливаем ось конечности. Как правило, это дает великолепные результаты. То есть операция восстанавливает биомеханику, но при этом у пациента остается собственный сустав.
Верхнего возрастного порога как такового не существует. Тут мы скорее ориентируемся на двигательную активность и пожелания самого пациента. Можно и в 85 лет протезировать сустав, если есть показания и пациент готов на реабилитацию.
Как проходит сама операция по замене коленного сустава?
Это вмешательство относится к открытой хирургии, когда мы, по сути, открываем сустав, убираем структуры, которые перестали выполнять свою функцию, и устанавливаем искусственные компоненты.
Если мы говорим о классическом тотальном эндопротезировании, когда меняются полностью все отделы сустава, то это, как правило, объемное вмешательство. Есть исключения, которые не так часто применяются, — так называемое одномыщелковое эндопротезирование, когда заменяется половина сустава при локальных изменениях. Но это редкие случаи.
Мы не проводим одномоментные операции. Был небольшой опыт, когда пациенты настаивали на подобном варианте хирургии. Но такое лечение сопряжено с очень тяжелой реабилитацией. А если учесть, что возраст наших пациентов больше 60 лет, то им намного сложнее восстанавливаться при замене сразу двух суставов.
Длительность операции зависит от степени выраженности артроза, наличия или отсутствия массивных костных разрастаний, деформации сустава, наличия связочного дефицита. Но в среднем операция идет 1,5 часа.
При показаниях к замене второго сустава следующая операция может быть проведена уже через 3–5 месяцев.
Какая специфическая подготовка требуется?
Помимо стандартных предгоспитальных анализов и результатов рентгена нам часто требуется компьютерная томография сустава. По КТ мы оцениваем размеры костных дефектов, если они есть, а также костные разрастания.
В идеале пациенту следует выполнить телерентгенограмму — это рентген нижних конечностей целиком, от таза до пятки. Такое обследование позволяет оценить осевые взаимоотношения, наличие деформаций с точностью до градуса. Если патологический процесс затрагивает только одну ногу, то телерентгенограмма позволяет сравнить больной сустав со здоровой ногой, что затем в процессе операции поможет воссоздать форму здоровой конечности.
Успех операции во многом заключается в правильном предоперационном планировании, которому при протезировании коленного сустава уделяется очень много времени. Сегодня мы все чаще используем компьютерные программы, которые позволяют до градуса просчитать операцию. Вот как раз для этого и нужны дополнительные диагностические данные.
Расскажите о планировании операции. В чем оно заключается?
В компьютерную программу, в которой уже загружены все имеющиеся эндопротезы, мы вносим данные пациента. Опираясь на результаты рентгена и КТ мы подбираем тот или иной протез, который подойдет лучше и с точки зрения характеристик протеза, и с точки зрения размерного ряда.
Если мы адекватно спланировали операцию, мы можем идти в операционную с несколькими размерами протеза, понимая, что точно нам потребуется. Это облегчает работу всей операционной бригады и в значительной степени ускоряет операцию.
Получается, даже несмотря на подготовку во время операции все равно идет «примерка» протеза, если так можно выразиться?
Именно так и происходит: примерка. Во время операции мы устанавливаем предварительные примерочные компоненты, по которым оцениваем восстановление оси конечности. Для этого используется специальное рентгеновское оборудование в операционных, дополнительные навигационные системы. Это нужно, чтобы коленный сустав работал синергично с тазобедренным и голеностопным суставами.
На примерочных компонентах мы оцениваем баланс связок. И когда мы убедились, что компоненты эндопротеза идеально подходят пациенту, мы устанавливаем уже окончательные элементы искусственного сустава.
Посетить хирурга желательно через, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Реабилитолог, даже самый квалифицированный, не всегда может дать точные рекомендации, которые даст хирург, видевший данный сустав этого пациента изнутри. К тому же нам всегда приятно видеть пациентов, которые приходят с хорошим результатом..
Как проходит реабилитация после эндопротезирования коленного сустава?
При определенных вариантах анестезии можно подняться и через несколько часов после операции. Но обычно пациенты встают уже на следующий день. Практически сразу возможна полная нагрузка на ногу. Костыли или другие средства дополнительной опоры используются исключительно для баланса, чтобы пациент выработал правильную равномерную походку.
Задача пациента на этапе реабилитации — научиться ходить так, чтобы со стороны не было понятно, какая нога оперирована. То есть ходить нужно равномерно и без хромоты. И с этим пациенты в большинстве случаев справляются довольно легко.
Основная же проблема — разработка и восстановление амплитуды движения. И здесь нередко требуется и специальное оборудование, которое за пациента сгибает его коленный сустав, и помощь квалифицированного инструктора лечебной физкультуры.
К реабилитации необходимо приступать сразу, так как после 3–4 месяцев это уже не имеет большого смысла. Если пациент не прошел реабилитацию в ранний реабилитационный период, все остальные реабилитационные программы дадут очень незначительный эффект.
Сгибать ногу до прямого угла пациенты начинают достаточно быстро, и практически у всех это получается. Но вот дальше, чтобы, например, садиться на низкое, нужно поработать. К сожалению, не все пациенты к этому готовы, потому что это больно. Но некоторые упражнение очень важно делать, превозмогая эту боль.
Может ли потребоваться повторная замена коленного сустава?
К сожалению, так называемые ревизионные операции — это нередкие случаи. И в абсолютных цифрах число таких вмешательств растет.
Причины выполнения ревизионных операций разнообразны. Наиболее частая причина — износ компонентов эндопротеза, когда исчерпался ресурс изделия. Обычно это происходит через 15–20 лет после установки эндопротеза, но при условии, что это протез очень высокого качества, а при операции не возникло никаких осложнений. Но замена сустава по причине износа может потребоваться и раньше.
Вторая наиболее вероятная причина — инфекционные осложнения, которые могут возникнуть и сразу после операции, и спустя время. Если инфекция началась, то сохранить эндопротез практически невозможно. Его надо убрать, установить временный эндопротез (спейсер), содержащий антибиотики. Спустя 3–4 месяца такого лечения удаляется спейсер, и после этого опять мы возвращаемся к эндопротезированию стандартными компонентами.
Какие правила должен соблюдать пациент после операции?
Единственное, что можно посоветовать — это вести здоровый образ жизни, что хорошо скажется не только на суставах, но на общем состоянии организма. Следует поддерживать вес, не допускать ожирения. Не стоит вставать на колени или стремиться сесть на корточки, так как это может вызвать появление боли, которой быть не должно. Но особых правил нет — надо жить!
Не существует каких-то значимых ограничений в плане продолжительности ходьбы, возможности совершения легких пробежек, плавания, езды на велосипеде. Это все можно и нужно делать. Не нужно специально беречь эндопротез. Надо стараться жить той жизнью, которой пациент хочет.
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»