Опущение органов малого таза: когда нужна операция

До половины женщин в мире страдают от опущения органов малого таза [1]. Проявления могут быть самыми разными, от недержания мочи при кашле до выпадения матки. Любые жалобы требуют лечения, вплоть до хирургического. Как проходит реконструкция тазового дна и что дает эта операция, рассказывает Станислав Сталикович Джауари, врач акушер-гинеколог ГКБ №15 им. О.М. Филатова, обладатель статуса «Московский врач».

Что такое пролапс тазовых органов?

Это состояние, при котором ослабевает мышечно-связочный аппарат органов малого таза: матки, мочевого пузыря, кишечника. В результате происходит пролапс (опущение) этих органов во влагалище и вне его. Это состояние не статическое, оно всегда прогрессирует.

Существует несколько видов опущения тазовых органов:

• Цистоцеле (пролапс мочевого пузыря)
• Ректоцеле (пролапс прямой кишки)
• Энтероцеле (пролапс петель тонкой кишки)
• Пролапс матки

На какой стадии необходима операция?

Нельзя говорить о конкретной стадии, все индивидуально и зависит от жалоб, которые предъявляет женщина.

• 1. При пролапсе происходит изменение биоциноза влагалища: в норме его слизистая должна быть защищена, но при выпячивании влагалища эта система нарушается, что приводит к выделениям, эрозии, язвам.
• 2. Нарушение анатомии всегда приводит к нарушению функции. Могут появиться состояния, связанные с дизурией – нарушением мочеиспускания. Это как недержание мочи, так и гиперактивный мочевой пузырь (так называемый симптом «дверной ручки», когда человек добежал до туалета, только открывает дверь — и все, произошло непроизвольное мочеиспускание).
• 3. Может возникнуть симптомакомплекс, связанный с нарушением опорожнения кишечника: хронические запоры, боли при дефекации.
• 4. Ощущение инородного тела во влагалище.
• 5. Психологический дискомфорт.

В зависимости от конкретных жалоб и анамнеза решается вопрос о необходимости вмешательства и форме лечения.

Какие есть варианты хирургической коррекции пролапса тазовых органов?

Методики лечения пролапса существуют уже полтора века. Хирурги все время в поиске, потому что, с одной стороны, тазовая область испытывает колоссальную нагрузку, с другой — это ограниченное пространство, в котором находятся жизненно важные органы, огромное количество нервных окончаний и сосудистых структур. И нужно найти оптимальное лечение, чтобы не нарушить кровоснабжение и иннервацию (обеспеченность нервными клетками — прим. ред) того или иного органа.

В 1980-х годах для устранения пролапса хирурги сшивали собственный связочный аппарат, но это приводило к чрезмерному натяжению тканей и болезненным ощущениям. Затем от хирургов мы позаимствовали методику с использованием сетчатых протезов. Это не что-то новое: проленовые нити использовались и раньше, например, в кардиохирургии для ушивания сосудов сердца. В какой-то момент мы пришли к огромным сетчатым протезам. Была теория, что чем больше нитей, тем лучше «опора» для органов. Проводили их через ткани малого таза, связывали в одну точку — и опять женщина чувствовала дискомфорт: при больших нагрузках происходила травматизация всех задействованных структур.

Сейчас нам не нужны большие сетчатые протезы. Достаточно сетки, шириной 1-1,5 сантиметра, состоящей из проленовых нитей. Она устанавливается там, где есть основная проблема опущения. Мы проводим ее через опорные точки и она, подобно арматуре, удерживает пролабирующий орган.

Если у женщины одновременно опущение тазовых органов и недержание мочи, что лечат первым?

Мы, хирурги, говорим: восстановил анатомию — потихонечку восстановится и функция. Как правило, при устранении опущения восстанавливается и мочевыделение. Если этого не случилось, то мы устанавливаем урослинг для коррекции недержания мочи.

Что такое урослинг и как он работает?

Урослинг — это тонкая полоска, которая заводится под шейку мочевого пузыря и уретру, как подпорка. Это предотвращает непроизвольную потерю мочи.

Говоря о недержании, мы имеем в виду стрессовое недержание, когда женщина теряет мочу при кашле, физической нагрузке, занятиях спортом. Происходит это из-за нарушения угла между шейкой мочевого пузыря и уретральным каналом. В этих ситуациях мы устанавливаем урослинг: он работает как мышечно-соединительнотканный каркас, укрепляющий урогенитальную диафрагму, и создает фиксированный угол, препятствующий чрезмерной подвижности уретры.

Урослинг устраняет дефекты, которые возникли вследствие генетической предрасположенности и были спровоцированы жизненными обстоятельствами: травматичными родами, физическими нагрузками, болезнями, приводящими к повышению давления в полости малого таза (хронические запоры, бронхиальная астма и т.д.).

Многие женщины при опущении матки до последнего носят пессарий и боятся операции. Правильно ли это?

Пессарий – это паллеатив, временное средство, чтобы быстро помочь женщине. Это инородное тело, которое требует постоянного ухода, смены, повторной установки. У женщин пожилого возраста и так нарушена влагалищная флора, изменена слизистая, могут возникать язвенные дефекты, а пессарий лишь усугубляет проблему. На постоянной основе мы можем рекомендовать его в редких случаях, когда из-за тяжелого экстрагенитального заболевания женщине нельзя сделать операцию по реконструкции тазового дна.

Если пациентке уже удалили матку, но пролапс не исчез, что делать?

Каждый месяц к нам приходит с десяток женщин, которым ранее удалили матку для решения проблемы пролапса. На самом деле это не только не устранение проблемы, но и нанесение вреда. Матка — такой же «тихий свидетель» пролапса, как мочевой пузырь, кишечник. Она весит всего 30-50 граммов и не может быть причиной опущения: при элементарном кашле нагрузка намного сильнее, чем от веса этого органа.

По такой логике мы должны вслед за маткой удалить и мочевой пузырь, и прямую кишку. Одним словом, убирать надо не матку, а проблему: укреплять мышечно-связочный комплекс тазового дна с помощью сетчатого импланта. Это возможно и после удаления матки. Однако в этом случае операция сложнее: нам приходится создавать из тканей что-то похожее на шейку матки и к ней пришивать часть сетки протеза.

Еще один страх пациентов связан с наличием инородного тела в организме. Можно ли обойтись без установки сетчатого импланта и ограничиться ушиванием собственных тканей?

Если женщина пришла с проблемой пролапса, значит, у нее несостоятельный связочный аппарат. Среди причин на первом месте стоит генетическая слабость соединительной ткани. Мы можем ушить, укрепить связочный аппарат малого таза, но полностью на него надеяться не приходится. С другой стороны, бывают ситуации, когда и на один только сетчатый протез рассчитывать нельзя. Тогда мы сочетаем его установку с ушиванием собственного связочного аппарата. Словом, все решается индивидуально и комплексно.

Как проходит операция по установке сетчатого импланта?

Женщина поступает накануне, ее готовят к операции. На следующий день проводим операцию под спинномозговой анестезией. Сам протез устанавливается малоинвазивной методикой, через микропроколы во влагалище. В этот же день пациентка может садиться, вставать, ходить. При недержании мочи на следующий день проверяем, устранена ли проблема. Если нет, то с помощью регулировочных нитей мы можем подкорректировать степень натяжения. На вторые сутки, если все хорошо, пациентку выписываем.

Сейчас есть регулируемые протезы, которые мы можем подтянуть или ослабить в зависимости от ситуации. Лет 7-8 назад такой возможности не было: женщина либо продолжала терять мочу после операции, либо, наоборот, не могла помочиться самостоятельно или делала это маленькими порциями, с болью.

Нужно ли в последствии менять сетчатый протез?

Нет, он устанавливается навсегда. Со временем нити покрываются белками, соединительноткаанной пленкой и, отграничивая себя от других тканей, обеспечивают надежную фиксацию пролабирующей точки.

Есть ли боль после операции?

Болевые ощущения зависят от степени натяжения и дефектов ткани. В послеоперационном периоде боль может возникать, но снимается назначением нестероидных противовоспалительных препаратов («стандартное» обезболивание). Как правило, в течение суток все проходит. Уже на следующий день после операции женщина начинает жить обычной жизнью.

Можно ли рожать ребенка после установки сетчатого импланта?

Да, он не будет мешать процессу родов — ни естественных, ни путем операции кесарево сечение. Для этого и проводится операция, чтобы женщина могла жить полноценной жизнью: заниматься спортом, работать, беременеть, рожать, воспитывать детей.

Доступны ли подобные операции по полису ОМС?

Да, причем сетчатые протезы и другие приспособления специально приобретать не надо.

Перед операцией пациент должен быть обследован, но он если не успевает сделать это амбулаторно, мы идем навстречу и дообследуем в стационаре. Уже на следующий день, как правило, делается операция.

Источники:

[1] Выпадение женских половых органов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2021.

Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»