Хотите пройти лечение бесплатно по полису ОМС в Москве. Узнать о возможностях планового лечения в одной из городских больниц Москвы можно, оставив заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонив по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.
25 марта 2026
Несросшийся перелом — к сожалению, это не редкая ситуация, и бывает, что даже спустя все возможные сроки заживления перелом не срастается. При этом пациент испытывает боль, не может нормально пользоваться рукой или ногой, да и в принципе испытывает постоянный дискомфорт и неудобство. В таком случае рассчитывать на «само заживет» не приходится, так как, вероятно, есть скрытые причины такого несращения. Единственное верное решение — обратиться к врачу. Как диагностируются несросшиеся переломы, от чего зависит выбор тактики лечения и как проводится операция остеосинтеза, рассказал Михаил Александрович Панин, кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии РУДН, врач травматолог-ортопед ГКБ им. В. П. Демихова.
Что такое несросшийся перелом?
Говоря о несращении переломов, важно знать несколько терминов. Так, существует замедленное сращение, когда перелом срастается, но сроки сращения значительно превышают обычные для данной локализации (например, для плеча — не 2 месяца, а 5, для голени — не 3 месяца, а 8, для бедра — год и более). Тем не менее, при замедленном сращении сохраняется тенденция к восстановлению.
Несращение — это ситуация, при которой в обычные или даже увеличенные сроки не наблюдается признаков сращения и тенденции к нему нет.
Ложный сустав (псевдоартроз) — крайняя степень несращения, когда организм на месте перелома формирует «новый сустав». Это образование окружено фиброзно-хрящевой капсулой и выстлано синовиальной оболочкой, аналогичной той, что покрывает нормальные суставы. Более того, эта оболочка начинает продуцировать жидкость, напоминающую суставную.
Кость — это абсолютно уникальная ткань, которая, в отличие от других, обладает исключительным потенциалом к восстановлению, то есть к сращиванию. По сути, это единственная ткань (по крайней мере у мужчин), которая после повреждения восстанавливается той же костной тканью, что и прежде. Все остальные ткани (например, мышечная, хрящевая, эпителиальная) при заживлении образуют рубец, а вот кость срастается костью.
Почему перелом не срастается?
Под влиянием ряда факторов может возникнуть такое серьезное осложнение, как несращение перелома. Перелом может не срастись как после консервативного лечения (то есть при использовании гипсовых лонгет, гипсовых повязок или специальных ортопедических фиксирующих устройств, ортезов, туторов), так и после хирургического лечения.
Есть два основных фактора несращения кости:
- биологический фактор — недостаточное кровоснабжение в области перелома. Без хорошего кровотока ни одно повреждение не заживает;
- фактор стабильности — для сращения перелома необходима определенная степень стабильности костных отломков. Если стабильность недостаточна, формируется несращение.
Чаще всего с несращением переломов мы сталкиваемся именно после проведенной ранее операции. При этом операция может быть выполнена технически правильно, но кость все равно не срастается.
Какие симптомы указывают на то, что перелом не срастается? Как пациенту понять, что что-то идет не так?
Основными симптомами несращения перелома являются боль в области перелома и нарастающая отечность, особенно при нагрузке на конечность. Если вы замечаете такие симптомы, необходимо обратиться к специалисту и сделать рентгеновские снимки. В ряде случаев может потребоваться более углубленное исследование.
Например? Какие обследования необходимы при подозрении на несращение перелома?
Для постановки диагноза важно понять, почему кость не срослась. Это понимание должно формироваться благодаря очень педантичному обследованию пациента, которое начинается с простого осмотра и продолжается выполнением различных инструментальных исследований: рентгенографии, КТ, МРТ, ультразвукового исследования сосудов, а также оценкой качества костной ткани, например, с помощью денситометрии. Кроме того, необходимо провести ряд анализов крови, оценить гормональный фон.
Таким образом, мы оцениваем биологическое состояние области перелома, степень стабильности костных отломков, особенно если пациент уже проходил оперативное лечение. Обязательно исключаем или подтверждаем наличие инфекции, так как несращение может быть связано с инфекционным процессом внутри кости. Еще важно определить, есть ли деформация на фоне несращения. Оценив все эти факторы, мы выбираем наиболее подходящую тактику лечения.
Какие существуют методы лечения несросшихся переломов?
Когда мы говорим о лечении такого состояния, как несращение перелома, чаще всего речь идет о хирургическом вмешательстве. Да, существует ряд консервативных методов, которые могут быть эффективны в отдельных случаях. Например, это введение в зону несращения различных факторов роста, таких как плазма, обогащенная тромбоцитами, концентрат костного мозга или стволовые клетки, выделенные из жировой ткани. Кроме того, определенную эффективность при несращениях может иметь ударно-волновая терапия. Однако, как правило, для успешного лечения несращения требуется именно хирургическое вмешательство.
И тут, как я уже сказал, все будет зависеть от исходных причин несращения. Так, если причина несращения связана с биологическими проблемами (нарушением кровоснабжения или недостатком ресурсов организма), то «золотым стандартом» лечения является пересадка собственной кости пациента. В организме есть несколько областей, откуда можно взять хорошо кровоснабжаемую костную ткань без значимых последствий для донорского места и пересадить ее в зону несращения.
Существуют различные методы костной пластики, например, с применением микрохирургии, когда пересаживается участок кости вместе с питающим его сосудом, который подшивается к сосудам в области несращения. Это позволяет обеспечить еще лучшее питание проблемной зоны и повысить шанс сращения перелома.
Частой причиной несращения является отсутствие или недостаточная стабильность в зоне перелома. Например, если перелом лечился с помощью гипса в ситуации, когда такой способ иммобилизации был недостаточен. Это особенно актуально для переломов бедренной кости или костей голени, которые крайне редко удается успешно вылечить консервативно, без операции. Также несращение может возникать при не совсем адекватном хирургическом вмешательстве, когда не была достигнута оптимальная стабильность. В подобных случаях необходима повторная операция, направленная на обеспечение стабильной фиксации костных отломков. И тут речь идет об остеосинтезе.
Для этого используется весь арсенал травматологической хирургии: интрамедуллярные гвозди максимального диаметра, которые устанавливаются в костномозговой канал для обеспечения прочной фиксации; специальные пластины, накладываемые на кость; аппараты наружной фиксации, в частности аппарат Илизарова.
Аппарат Илизарова — один из наиболее управляемых и универсальных способов лечения как переломов, так и несращений. С его помощью можно лечить практически любые переломы и различные виды несращений.
От чего еще зависит выбор метода лечения? Например, имеет ли значение локализация перелома?
Нужно понимать, что в теле человека более 200 костей, и существует огромное количество вариантов переломов, а значит, и очень много разных вариантов несращений. И, действительно, подходы к их лечению могут значительно отличаться не только в зависимости от типа несращения и его причин, но и конкретной кости.
Универсальных принципов лечения здесь нет, но можно с уверенностью сказать, что залог успешного лечения — это понимание причин возникновения несращения. Соответственно, во время операции мы должны воздействовать именно на эти причины, и тогда есть все шансы получить хороший результат.
Однако не всегда достаточно только хирургического лечения. Причиной несращения могут быть и обменные нарушения, например, недостаток кальция или витамина D, а также различные заболевания крови и сосудов. Поэтому иногда требуется дополнительное обследование: анализы крови на уровень кальция, витамина D, гормонов (в том числе половых гормонов: тестостерона, эстрогена и других). В отдельных случаях может понадобиться консультация эндокринолога для коррекции гормонального статуса.
Важным этапом является выбор оптимальных имплантов, и здесь арсенал достаточно широк. Кто-то предпочитает лечить несращение при помощи аппарата Илизарова — и это, безусловно, работает. Другие прибегают к применению так называемых погружных конструкций, будь то пластины или гвозди.
Расскажите подробнее об остеосинтезе. В чем заключается операция?
Представим ситуацию: у нас есть пациент, которому полтора года назад была проведена операция по поводу перелома бедренной кости, и ему был установлен внутрикостный гвоздь (штифт). Однако гвоздь был недостаточного диаметра, что стало одной из причин несращения перелома. На рентгеновских снимках у этого пациента мы не видим признаков сращения, что говорит о наличии биологических проблем, таких как нарушение кровоснабжения в зоне несращения. Помимо этого, у пациента наблюдается деформация бедра с его укорочением.
В данной ситуации требуется удаление металлофиксатора. Процедура удаления в подобных случаях может быть значительно сложнее, чем его первичная установка. Это может занять несколько часов, особенно если имплант или его элементы сломались за время эксплуатации, и пациент фактически использовал их как «новую кость».
Далее необходимо выполнить хирургический доступ к зоне несращения и удалить все рубцовые ткани. Это достаточно кропотливый процесс, который требует особой осторожности. Затем необходимо «освежить» кость — провести декортикацию, то есть удалить всю нежизнеспособную кость до появления здоровой ткани.
Следующий этап — оценка наличия костных дефектов и определение необходимого объема трансплантата для стимуляции сращения и заполнения дефектов. Обычно костный трансплантат берут из области таза — эта процедура отработана, хотя и не проста. Существуют и другие варианты забора трансплантата. Так, если в клинике есть соответствующий инструмент, можно получить хорошо кровоснабжаемый трансплантат из тела бедренной кости.
Затем необходимо исправить имеющуюся деформацию. Для этого может быть использован аппарат наружной фиксации как временное устройство для удержания костных отломков в правильном положении. После этого устанавливается новый имплант, в данном случае — гвоздь большего диаметра.
Завершающий этап — костная пластика, то есть пересадка ранее забранного трансплантата в зону несращения уже на скорректированном сегменте бедра. В последнее время мы также дополняем остеосинтез установкой дополнительной накостной пластины, чтобы увеличить стабильность и обеспечить надежную фиксацию пересаженного костного трансплантата.
Как долго длится такая операция?
Я достаточно кратко описал весь процесс хирургии, и это заняло у меня примерно четыре минуты. А чтобы выполнить такую операцию на практике, даже при благоприятном раскладе, потребуется не менее 3–4 часов.
Более того, чаще всего мы сталкиваемся с сочетанием нескольких проблем: это может быть одновременно недостаток биологического потенциала, отсутствие стабильности, а также деформация в зоне перелома. Решение подобных комбинированных проблем — достаточно сложная задача. Хирургические вмешательства в таких случаях, как правило, относятся к категории больших операций и могут длиться даже дольше 4 часов.
Несросшиеся переломы являются одной из самых сложных, дискутабельных и широко обсуждаемых проблем в травматологии и ортопедии. Несмотря на то, что мы можем использовать различные подходы и следовать разным школам, с уверенностью можно утверждать, что требуется комплексный подход к лечению данной патологии, основанный на понимании причин несращения.
|
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
