Хотите пройти лечение бесплатно по полису ОМС в Москве. Узнать о возможностях планового лечения в одной из городских больниц Москвы можно, оставив заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонив по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.
29 октября 2025
Почему вдруг появляются охриплость, першение или ощущение комка в горле? Одна из причин — доброкачественные образования гортани и голосовых связок. Несмотря на то, что такие новообразования не угрожают жизни, они способны существенно повлиять на качество речи и дыхания. Однако многие игнорируют проблемы с голосом, считая их временными, но именно ранняя диагностика помогает избежать серьезных осложнений. Существуют разные виды доброкачественных образований, и каждый из них требует индивидуального подхода. Почему они возникают, какие современные методы лечения сегодня существуют, какие могут быть осложнения после операции, рассказал Андрей Петрович Мирошниченко, врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории, к. м. н., заведующий оториноларингологическим отделением ГКБ им. Ф. И. Иноземцева.
Что именно относится к доброкачественным образованиям на голосовых связках и в гортани? Существует ли какая-то классификация этих образований?
Доброкачественные новообразования гортани могут иметь различную природу. Некоторые из них связаны с вирусной этиологией. Особенно часто подобные образования встречаются у детей, например, папилломатоз гортани, причиной которого является вирус папилломы человека. Образования при папилломатозе могут располагаться по всей длине голосовых складок, а также выше или ниже них.
У детей это заболевание может быть трудно контролируемым, однако в период полового созревания иногда наблюдается спонтанное излечение. Если же этого не происходит или случается рецидив, то такие пациенты нуждаются в регулярных (1 раз в год или в несколько лет) эндоларингеальных операциях. Эти малоинвазивные вмешательства позволяют минимизировать травму, особенно в области голосовых складок, и сохранить их функцию. У взрослых папилломатоз также возможен.
Второй тип доброкачественных образований связан с воздействием вредных факторов, прежде всего курения. Например, может развиваться отек пространства Рейнке — тонкого слоя под слизистой оболочкой, где скапливается жидкость, что приводит к хриплости голоса. При этом слизистая оболочка остается интактной, то есть неповрежденной, поэтому задача хирургического вмешательства — удалить излишнюю жидкость, не нарушая слизистую и сводя к минимуму травму.
Отек Рейнке-Гайека даже не относится к доброкачественным образованиям — это скорее функциональное состояние, когда жидкость скапливается под слизистой оболочкой. Но мы его также рассматриваем в рамках данной темы.
Третий вариант — доброкачественные образования, возникающие вследствие механических воздействий. Например, после интубации может развиться постинтубационная гранулема. Кроме того, существуют образования, такие как ангиома — доброкачественная опухоль, состоящая из соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами. Фибромы, полипы происходят из соединительной ткани. Реже встречаются липомы, хондромы, невриномы.
Помимо вредных привычек, какие еще факторы способствуют развитию доброкачественных образований голосовых связок? Например, профессиональная принадлежность (лектор, певец, учитель и т. д.) может стать причиной развития доброкачественных образований гортани?
У певцов чаще всего встречаются так называемые «певческие узелки». Если провести совсем простую аналогию, то это как своеобразные мозоли на голосовых складках. Они также могут появляться у детей, которые часто и громко кричат, поэтому такие узелки еще называют «узелками крикунов».
В большинстве случаев эти образования стараются не трогать, если они не влияют на качество голоса. Если же голос меняется, применяют очень щадящие методы лечения, поскольку известны случаи, когда после вмешательства певцы теряли голос.
Среди взрослых подобные проблемы возникают у людей с высокой голосовой нагрузкой: учителей, лекторов, тех, кому приходится работать с аудиторией. Но чаще у них встречаются функциональные нарушения. Это различные формы дисфонии (гипертонусная, гипотонусная), когда голосовые складки устают, перестают полностью смыкаться или, наоборот, чрезмерно напряжены. В таких случаях наибольшую помощь оказывают не хирурги, а специальные фонопедические упражнения.
Если говорить о риске появления доброкачественных или злокачественных образований, то речевая нагрузка, как правило, не является серьезным фактором.
Еще одной из частых сопутствующих проблем при патологии гортани является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), при которой желудочное содержимое попадает на слизистую гортани и вызывает ее постоянное раздражение. Это может провоцировать заболевания гортани, вплоть до появления новообразований.
Какие симптомы чаще всего указывают на наличие подобных патологий?
Изменение голоса отмечается как один из первых симптомов. Оно может быть постоянным или периодическим: в некоторые моменты голос звучит чисто, а в другие начинает изменяться. Чаще всего наблюдается охриплость. В некоторых случаях отмечается ослабление голоса: пациент говорит тихо, слабо и не может усиливать голос. Такие проявления очень часто связаны с различными доброкачественными образованиями гортани.
Даже если образование размером «всего» 2 мм, оно может существенно влиять на голос.
Если человек заметил у себя подобные изменения голоса, то какие обследования ему предстоит пройти, чтобы выявить их истинную причину?
На начальном этапе пациенту может быть проведена непрямая ларингоскопия, которую может выполнить любой оториноларинголог. Однако в большинстве случаев этот метод не дает полной картины, особенно если образования небольшие или расположены в труднодоступных местах, которые невозможно полностью рассмотреть. Кроме того, некоторые пациенты физически не могут пройти эту процедуру из-за особенностей анатомического строения.
Поэтому лучшим диагностическим методом в данном случае будет фиброларингоскопия (обследование гортани и глотки с помощью гибкого эндоскопа с видеокамерой на конце). Этот метод обеспечивает хорошую визуализацию и высокую диагностическую точность. Уже исходя из результатов фиброларингоскопии принимается решение о необходимости дополнительных исследований, например, компьютерной томографии гортани.
Какие современные методы лечения доброкачественных образований гортани наиболее эффективны?
В подавляющем большинстве случаев методом выбора является опорная ларингоскопия под общим обезболиванием с использованием микроскопа или видеоэндоскопа, позволяющих хорошо визуализировать процесс, различить слизистую оболочку и само образование, что обеспечивает более щадящее вмешательство. При этом мы используем специальный набор инструментов и микроскоп. Это дает возможность зафиксировать голосовые складки и работать на них максимально точно и безопасно.
В некоторых случаях можно ограничиться использованием фиброскопа для минимальных вмешательств, например, точечного удаления, например, с помощью контактного лазера с оптоволокном, который вставляется в рабочий канал эндоскопа. Однако если речь идет о более объемных вмешательствах, которые требуют удаления значительных образований, провести процедуру через фиброскоп практически невозможно.
Сегодня мы также используем в работе лазер, благодаря чему можно буквально послойно удалять по 0,5–0,9 мм ткани. Это позволяет снять очень тонкий слой, не травмируя рядом лежащие структуры, что обеспечивает максимальную безопасность для пациента и способствует сохранению его голосовой функции.
При отеке Рейнке-Гайека не требуется гистологической идентификации, поскольку для этой патологии характерна типичная клиническая картина и анамнез. А во всех остальных случаях мы должны сохранять онкологическую настороженность. Поэтому патологические ткани подлежат гистологическому исследованию. И если по результатам гистологии выявляется онкологический процесс, пациента направляют к профильному специалисту.
Есть ли случаи, когда возможно консервативное, а не хирургическое лечение?
В подавляющем большинстве случаев оперативное вмешательство предпочтительнее. Различные ингаляции и физиотерапия требуют особой осторожности при наличии образований, да и они, как правило, неэффективны. Эти методы могут применяться фониатрами при ведении пациентов, например, вокалистов, но в основном только при «певческих узелках» — в этих случаях используются различные методы, которые действительно могут давать эффект. Однако если выявлено доброкачественное образование, лучше пройти обследование и рассмотреть возможность хирургического лечения.
Бывают ли осложнения после удаления доброкачественных образований голосовых связок? Можно ли, например, полностью потерять голос?
Иногда возникает дисфония, то есть нарушение голоса. Но не нужно бояться полной афонии, когда пациент вообще не сможет говорить, это практически не происходит. Потому что звук все равно будет извлекаться, речь сохранится, просто голос может быть значительно изменен, например, появится охриплость, осиплость. Иногда голос становится слабым, особенно если возникает дефект голосовых складок.
Формирование голоса — это сложный процесс, на который влияет не только состояние гортани, но и пазух, носа, глотки, носоглотки. Все это влияет на тембр и звучность голоса, однако основной источник звука — это гортань. Голос возникает, когда голосовые складки смыкаются, и проходящий между ними воздух вызывает их вибрацию, в результате чего появляется звук. Если повредить одну голосовую складку, вибрации не возникнут, и звук не будет формироваться должным образом. Поэтому голос станет слабым, тихим, но тем не менее пациент все равно сможет говорить, пусть и очень плохо.
Почему такое происходит? Ведь операция, по идее, должна вернуть пациенту голосовую функцию…
На исход операции во многом влияют опыт хирурга и наличие необходимого оборудования. К сожалению, не существует универсального инструмента, который можно было бы использовать во всех случаях.
Кроме того, имеет значение, что это за новообразование, где оно находится, какие структуры задевает. Так, если образование небольшое и расположено на тонкой ножке, его можно легко удалить, буквально срезав ножницами. Но когда образование, к тому же крупное, локализовано вблизи черпаловидных хрящей гортани, то сложность операции увеличивается, так как повышается риск повреждения этих структур. В результате хрящи могут перестать двигаться, и голосовые складки также частично утратят подвижность.
Таким образом, основными факторами успеха операции являются опыт и знания хирурга, техническая оснащенность операционной и локализация и объем патологического процесса.
При таких осложнениях существует несколько вариантов, позволяющих хоть частично, но исправить ситуацию. Для этого может использоваться гиалуроновая кислота, которая вводится в складку, увеличивает ее объем, смещает и тем самым способствует более полному смыканию голосовых складок.
Если есть такие риски осложнений, то, может, лучше вообще не трогать эти новообразования? Они ведь доброкачественные…
Во-первых, человеку необходима голосовая функция, особенно если он работает в речевой профессии. А при прогрессировании патологии речевая функция будет страдать, так как чем больше объем новообразования, тем больше проблем может быть с голосом.
Во-вторых, несмотря на то, что образования доброкачественные, они имеют тенденцию к росту. Конечно, они растут не так быстро, как злокачественные опухоли, но все же увеличиваются в размерах. Существует риск, что образование значительно увеличится, и тогда помимо нарушения голоса могут появиться и другие проблемы, например, затрудненное дыхание.
В-третьих, бывает и так, что доброкачественные образования со временем перерождаются в злокачественные. Особенно это касается папилломатоза у взрослых — здесь многое зависит от типа вируса папилломы человека. При некоторых типах риск малигнизации (озлокачествления) довольно высок.
Чем меньше образование, тем проще его удалить и тем меньше вероятность осложнений.
Какая требуется подготовка к операции и как проходит реабилитация после удаления доброкачественного образования?
Специфической подготовки перед операцией не требуется: проводится стандартное общеклиническое обследование для оценки функционирования легких, сердца, печени и почек, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний и рисков неблагоприятных последствий.
В послеоперационном периоде основная рекомендация — щадящий голосовой режим: желательно говорить как можно меньше, не шептать и не кричать, говорить обычным голосом, даже если он нестабилен. По возможности лучше вовсе воздержаться от разговоров до восстановления голоса. Кроме того, рекомендуется щадящая диета, исключающая газированные напитки, твердую пищу, пищу с острыми краями. Если у пациента выявлен рефлюкс, обязательно назначается антирефлюксная терапия, чтобы избежать попадания желудочного сока на слизистую.
Длительность реабилитации зависит от состояния голоса: пациент сам почувствует, когда голос станет стабильным и чистым. Пока голос сохраняется нестабильным, с периодической охриплостью, рекомендуется продолжать щадящий режим. После стабилизации голоса ограничения могут быть сняты.
Особенно сложна реабилитация у вокалистов и певцов — им требуется более тщательное наблюдение и подготовка под контролем фониатра. Для них даже незначительные изменения голоса могут иметь серьезные последствия, поэтому любые вмешательства проводятся с особой осторожностью.
Может ли быть рецидив после удаления доброкачественных опухолей?
Если мы говорим об отеке Рейнке-Гайека, то как бы мы ни старались, но полностью удалить весь слой, из-за которого скапливается жидкость, технически невозможно. Какая-то часть все равно остается, и со временем жидкость может снова накопиться. Конечно, это будет в меньшей степени, чем изначально, но рецидив все же возможен.
Если говорить о риске повторного доброкачественного новообразования, то в большинстве случаев он минимален. Единственное исключение — папилломатоз, который связан с вирусом. Так как избавится от вируса невозможно, то и вероятность рецидива, с ним связанная, также никуда не девается.
|
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
