В ГКБ № 17 проведено большое число операций при асептическом некрозе головки бедренной кости. Если у вас есть эта проблема, вы имеете право получить бесплатную медицинскую помощь по ОМС в стационарах Москвы. Оставьте заявку или позвоните по телефону +7 (495) 587-70-88.
![Михаил Александрович Панин Михаил Александрович Панин, врач травматолог-ортопед ГКБ №17](/upload/iblock/lod/panin-main.webp)
Молодой, спортивный мужчина, приверженец ЗОЖ и… диагноз — асептический некроз головки бедренной кости. Как такое возможно? Почему у здоровых людей вдруг начинает отмирать участок кости? И причем тут COVID-19? Поговорили об этом нечастом, но опасном заболевании с Михаилом Александровичем Паниным, врачом травматологом-ортопедом ГКБ №17, к. м. н, доцентом кафедры травматологии и ортопедии РУДН.
Что такое асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК)?
Любой некроз — это омертвение ткани, причем как мышечной, так и костной или хрящевой. Слово «асептический» указывает на то, что этот некроз вызван не бактериями и протекает, соответственно, без воспаления.
Асептический некроз головки бедренной кости — наиболее часто встречаемый вид асептического некроза среди всего скелета. Это обусловлено тем, что кровоснабжение головки бедренной кости достаточно бедное. А при определенных воздействиях кровоснабжение данной области нарушается в значительной степени, что ведет к формированию некроза.
Наш организм устроен так, что когда в каком-то участке прекращается кровоснабжение, то эта часть начинает отмирать.
![Асептический некроз головки бедренной кости Асептический некроз головки бедренной кости](/upload/iblock/lod/angbd_1.webp)
Если АНГБК вызывают не бактерии, то что же тогда является причиной заболевания?
Мы можем однозначно сказать о причинах примерно в 50 % случаев. Тут на первое место выходят прием глюкокортикостероидов (гормональных препаратов) и злоупотребление алкоголем.
Кроме того, спровоцировать развитие болезни могут радиационное воздействие, перепады давления, например, у подводников, — словом, все те факторы, которые так или иначе могут приводить к нарушению кровоснабжения головки бедренной кости.
Почему стероиды и алкоголь на первом месте? Неужели они так сильно влияют на кровоснабжение?
Как при приеме стероидов, так и при алкогольной зависимости увеличивается размер жировых клеток, в том числе в кости. Увеличение жировых клеток может вызвать сужение просвета внутрикостных сосудов, что, в свою очередь, ведет к нарушению питания участка кости.
Также причиной развития некроза может явиться внутрисосудистое нарушение тока крови, то есть артериальный тромбоз.
Что является причиной АНГБК в остальных 50 % случаев?
Тут, к сожалению, сказать однозначно нельзя. Вероятно, вмешивается генетический фактор. Какие-то наследственные предрасположенности в сочетании с факторами внешней среды как раз и приводят к развитию асептического некроза. Но пока четкой взаимосвязи установить не удалось.
Очень сильно изменила картину заболеваемости пандемия COVID-19. Помимо того, что для лечения коронавирусной инфекции применяются гормоны, так еще и сама болезнь провоцирует тромбообразование, что также приводит к закупорке мелких сосудов. То есть даже без гормонов COVID-19 может привести к асептическому некрозу головки бедренной кости. А если все же проводилось лечение глюкокортикостероидами, то риск развития АНГБК возрастает в разы.
![Причины асептического некроза головки бедренной кости Причины асептического некроза головки бедренной кости](/upload/iblock/lod/angbd_2.webp)
Кто больше подвержен заболеванию?
Когда 8 лет назад мы в нашей больнице стали заниматься проблемой асептического некроза головки бедренной кости, мы четко представляли себе нашего усредненного пациента. Грубо говоря, это я: мужчина средних лет, достаточно высокого роста, атлетического телосложения. И примерно в 10 к 1 случаях все соответствовало.
COVID-19 спутал все карты. Сейчас мы имеем большое количество стероид-индуцированного некроза, вызванного высокими дозами гормонов. Естественно, тут пациенты могут быть любого возраста и пола. Хотя большая часть пациентов — это, все-таки, молодые физически развитые мужчины.
Если бы мне лет 5 назад сказали, что у 70-летней дамы развился асептический некроз головки бедренной кости, я бы сказал, что это ошибка в диагнозе. Но сейчас это встречается.
Какими могут быть первые симптомы асептического некроза головки бедренной кости?
Тут зависит от манифестации, то есть начала заболевания. При резком начале человек знает даже час, когда именно у него начались сильные боли в суставе. До этого его ничего не беспокоило. Но что-то произошло, закупорилась артерия, нарушилось кровоснабжение определенного участка. Этот участок резко перестал получать питание, от чего и возникла острая боль.
Постепенное развитие заболевания также характеризуется болями в области тазобедренного сустава. Причем характер боли может быть разным в зависимости от того, произошла ли закупорка артерии или нарушился отток из кости.
Бывает, что боли возникают только при нагрузке. Иногда пациенты отмечают ночные боли, когда человек вообще не может находиться в положении лежа и спит сидя, чтобы боль не была столь выраженной.
Сколько времени проходит от появления первых симптомов до постановки диагноза?
Область тазобедренного сустава — понятие широкое. Боль может быть в паху, по бедру, в области поясницы. То есть клинические проявления не явные, оттого и диагностика затруднена. Иногда пациент может годами лечить поясничный остеохондроз, а потом оказывается, что у него запущенная стадия некроза головки бедренной кости.
Поэтому когда обращается молодой пациент с жалобами на внезапно начавшиеся или постепенно нарастающие боли в области тазобедренного сустава, низа спины, ягодицы, то лучше обследовать не только позвоночник, но и тазобедренные суставы.
Понадобится сделать рентген?
На ранних стадиях рентген не покажет некроза, только на поздних. Наиболее информативным методом диагностики является МРТ, которая может определить самую раннюю стадию некроза.
А сколько стадий у АНГБК?
Существуют различные классификации некроза, но в наиболее часто применяемой классификации выделяют четыре стадии. Первая и вторая стадии — ранние, третья и четвертая — поздние.
Принципиальная разница в том, что на ранних стадиях хрящ головки бедра сохранен. Еще нет перелома, не произошло разрушение хряща, то есть «шарнир» сохраняется полноценным, а проблема есть только внутри кости.
При 3–4-й стадиях мы имеем дефект хряща и его перелом. Тут уже надо думать о радикальном лечении (замене сустава на искусственный). Тогда как на ранних стадиях возможны и консервативные методы, и суставосохраняющие операции.
![Стадии асептического некроза головки бедренной кости Стадии асептического некроза головки бедренной кости](/upload/iblock/lod/angbd_3.webp)
Как проводится консервативное лечение?
Самым главным условием для потенциально успешного консервативного лечения является разгрузка сустава. В течение трех месяцев пациенту нужно все время передвигаться на костылях, даже если ему это кажется неудобным или постыдным. Только так мы можем полностью снять нагрузку с сустава.
Также назначается ряд препаратов. Есть всего три группы препаратов, которые имеют реальную доказательную эффективность:
- Бисфосфонаты — препараты для улучшения качества кости. Обычно они применяются у пожилых пациентов при остеопорозе, когда идет постепенное снижение плотности кости (резорбции). При асептическом некрозе в зоне поражения наблюдается тот же процесс резорбции костной ткани. Бисфосфонаты тормозят резорбцию, и качество кости в зоне некроза не ухудшается драматически быстро. Это позволяет нам избегать перелома сустава, который ведет к необратимым последствиям.
- Антикоагулянты, то есть препараты для профилактики и лечения тромбообразования. Препараты помогают восстановить венозный отток и артериальный приток.
- Статины — препараты для лечения атеросклероза. Как я говорил, при стероид индуцированном и алкогольном некрозе нарушается липидный (жировой) обмен. Статины влияют на нормализацию этого обмена.
А. П. Чехов говорил, что если у болезни имеется очень много вариантов лечения, значит она неизлечима. Это относится и к некрозу. Мы всегда говорим пациенту, что постараемся помочь, что скорее всего ему будет лучше. Но о процентах и гарантиях лечения в данном случае говорить невозможно.
Как проводятся суставосохраняющие операции? Они возможны только на ранних стадиях?
Да, суставосохраняющие операции проводятся только в том случае, если не нарушен хрящ.
При некрозе увеличивается внутрикостное давление из-за нарушения оттока. Одна из основных задач такой операции — выполнить декомпрессию. То есть в кости делается отверстие, благодаря чему улучшается отток, и человеку становится легче, сильные боли проходят.
Дальше наша цель — по возможности убрать некротизированный участок. Проводится эта манипуляция под рентген-контролем. Специальными инструментами мы доходим до зоны некроза. Убираем, насколько возможно, эту зону и выполняем костную пластику — перемещаем косточку из другого места организма человека в зону, где был некроз.
В последнее время мы дополняем костный трансплантат клетками, которые содержат факторы роста. Чаще всего это обогащенная факторами роста плазма крови или концентрат костного мозга самого пациента. Мы совмещаем полученный клеточный субстрат с костью и отправляем в головку бедренной кости, надеясь, что такая комбинация улучшит местные условия для восстановления сосудов и улучшения костеобразования.
Эта операция относится к малоинвазивным.
За 8 лет мы провели 126 суставосберегающих операций. Из них 32 операции мы выполнили только за прошлый год! Вот такие последствия пандемии…
![Суставосберегающая операция Суставосберегающая операция](/upload/iblock/lod/angbd_4.webp)
Когда требуется эндопротезирование сустава?
Эндопротезирование выполняется на поздних стадиях, когда никак иначе помочь нельзя. Это замена сустава на искусственный. Есть разные способы, чтобы заменить сустав. В зависимости от факторов пациента, таких как возраст, рост, вес, наличие или отсутствие остеопороза и других, эндопротезирование может быть выполнено с применением различных, в том числе и малотравматичных доступов и различных конструкций эндопротезов.
Что будет, если не лечить некроз? И существует ли какая-то профилактика асептического некроза головки бедренной кости?
При отсутствии лечения развивается деформирующий артроз, появляются выраженные проблемы с хрящом. Постепенно начинаются проблемы с движением (контрактуры). Нога может укорачиваться. Все это сопровождается выраженными болями и в конечном итоге приводит к инвалидизации.
Единственной профилактикой является отказ от назначения гормонов, когда это возможно. Полностью исключать эту группу препаратов нельзя — они спасают жизнь при ряде заболеваний. Но если можно не назначать их, то лучше воздержаться. И, конечно, следует отказаться от алкоголя.
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»