В ГКБ № 17 проведено большое число операций при асептическом некрозе головки бедренной кости. Если у вас есть эта проблема, вы имеете право получить бесплатную медицинскую помощь по ОМС в стационарах Москвы. Оставьте заявку или позвоните по телефону +7 (495) 587-70-88.
24 августа 2023
Молодой, спортивный мужчина, приверженец ЗОЖ и… диагноз — асептический некроз головки бедренной кости. Как такое возможно? Почему у здоровых людей вдруг начинает отмирать участок кости? И причем тут COVID-19? Поговорили об этом нечастом, но опасном заболевании с Михаилом Александровичем Паниным, врачом травматологом-ортопедом ГКБ №17, к. м. н, доцентом кафедры травматологии и ортопедии РУДН.
Что такое асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК)?
Любой некроз — это омертвение ткани, причем как мышечной, так и костной или хрящевой. Слово «асептический» указывает на то, что этот некроз вызван не бактериями и протекает, соответственно, без воспаления.
Асептический некроз головки бедренной кости — наиболее часто встречаемый вид асептического некроза среди всего скелета. Это обусловлено тем, что кровоснабжение головки бедренной кости достаточно бедное. А при определенных воздействиях кровоснабжение данной области нарушается в значительной степени, что ведет к формированию некроза.
Наш организм устроен так, что когда в каком-то участке прекращается кровоснабжение, то эта часть начинает отмирать.
Если АНГБК вызывают не бактерии, то что же тогда является причиной заболевания?
Мы можем однозначно сказать о причинах примерно в 50 % случаев. Тут на первое место выходят прием глюкокортикостероидов (гормональных препаратов) и злоупотребление алкоголем.
Кроме того, спровоцировать развитие болезни могут радиационное воздействие, перепады давления, например, у подводников, — словом, все те факторы, которые так или иначе могут приводить к нарушению кровоснабжения головки бедренной кости.
Почему стероиды и алкоголь на первом месте? Неужели они так сильно влияют на кровоснабжение?
Как при приеме стероидов, так и при алкогольной зависимости увеличивается размер жировых клеток, в том числе в кости. Увеличение жировых клеток может вызвать сужение просвета внутрикостных сосудов, что, в свою очередь, ведет к нарушению питания участка кости.
Также причиной развития некроза может явиться внутрисосудистое нарушение тока крови, то есть артериальный тромбоз.
Что является причиной АНГБК в остальных 50 % случаев?
Тут, к сожалению, сказать однозначно нельзя. Вероятно, вмешивается генетический фактор. Какие-то наследственные предрасположенности в сочетании с факторами внешней среды как раз и приводят к развитию асептического некроза. Но пока четкой взаимосвязи установить не удалось.
Очень сильно изменила картину заболеваемости пандемия COVID-19. Помимо того, что для лечения коронавирусной инфекции применяются гормоны, так еще и сама болезнь провоцирует тромбообразование, что также приводит к закупорке мелких сосудов. То есть даже без гормонов COVID-19 может привести к асептическому некрозу головки бедренной кости. А если все же проводилось лечение глюкокортикостероидами, то риск развития АНГБК возрастает в разы.
Кто больше подвержен заболеванию?
Когда 8 лет назад мы в нашей больнице стали заниматься проблемой асептического некроза головки бедренной кости, мы четко представляли себе нашего усредненного пациента. Грубо говоря, это я: мужчина средних лет, достаточно высокого роста, атлетического телосложения. И примерно в 10 к 1 случаях все соответствовало.
COVID-19 спутал все карты. Сейчас мы имеем большое количество стероид-индуцированного некроза, вызванного высокими дозами гормонов. Естественно, тут пациенты могут быть любого возраста и пола. Хотя большая часть пациентов — это, все-таки, молодые физически развитые мужчины.
Если бы мне лет 5 назад сказали, что у 70-летней дамы развился асептический некроз головки бедренной кости, я бы сказал, что это ошибка в диагнозе. Но сейчас это встречается.
Какими могут быть первые симптомы асептического некроза головки бедренной кости?
Тут зависит от манифестации, то есть начала заболевания. При резком начале человек знает даже час, когда именно у него начались сильные боли в суставе. До этого его ничего не беспокоило. Но что-то произошло, закупорилась артерия, нарушилось кровоснабжение определенного участка. Этот участок резко перестал получать питание, от чего и возникла острая боль.
Постепенное развитие заболевания также характеризуется болями в области тазобедренного сустава. Причем характер боли может быть разным в зависимости от того, произошла ли закупорка артерии или нарушился отток из кости.
Бывает, что боли возникают только при нагрузке. Иногда пациенты отмечают ночные боли, когда человек вообще не может находиться в положении лежа и спит сидя, чтобы боль не была столь выраженной.
Сколько времени проходит от появления первых симптомов до постановки диагноза?
Область тазобедренного сустава — понятие широкое. Боль может быть в паху, по бедру, в области поясницы. То есть клинические проявления не явные, оттого и диагностика затруднена. Иногда пациент может годами лечить поясничный остеохондроз, а потом оказывается, что у него запущенная стадия некроза головки бедренной кости.
Поэтому когда обращается молодой пациент с жалобами на внезапно начавшиеся или постепенно нарастающие боли в области тазобедренного сустава, низа спины, ягодицы, то лучше обследовать не только позвоночник, но и тазобедренные суставы.
Понадобится сделать рентген?
На ранних стадиях рентген не покажет некроза, только на поздних. Наиболее информативным методом диагностики является МРТ, которая может определить самую раннюю стадию некроза.
А сколько стадий у АНГБК?
Существуют различные классификации некроза, но в наиболее часто применяемой классификации выделяют четыре стадии. Первая и вторая стадии — ранние, третья и четвертая — поздние.
Принципиальная разница в том, что на ранних стадиях хрящ головки бедра сохранен. Еще нет перелома, не произошло разрушение хряща, то есть «шарнир» сохраняется полноценным, а проблема есть только внутри кости.
При 3–4-й стадиях мы имеем дефект хряща и его перелом. Тут уже надо думать о радикальном лечении (замене сустава на искусственный). Тогда как на ранних стадиях возможны и консервативные методы, и суставосохраняющие операции.
Как проводится консервативное лечение?
Самым главным условием для потенциально успешного консервативного лечения является разгрузка сустава. В течение трех месяцев пациенту нужно все время передвигаться на костылях, даже если ему это кажется неудобным или постыдным. Только так мы можем полностью снять нагрузку с сустава.
Также назначается ряд препаратов. Есть всего три группы препаратов, которые имеют реальную доказательную эффективность:
- Бисфосфонаты — препараты для улучшения качества кости. Обычно они применяются у пожилых пациентов при остеопорозе, когда идет постепенное снижение плотности кости (резорбции). При асептическом некрозе в зоне поражения наблюдается тот же процесс резорбции костной ткани. Бисфосфонаты тормозят резорбцию, и качество кости в зоне некроза не ухудшается драматически быстро. Это позволяет нам избегать перелома сустава, который ведет к необратимым последствиям.
- Антикоагулянты, то есть препараты для профилактики и лечения тромбообразования. Препараты помогают восстановить венозный отток и артериальный приток.
- Статины — препараты для лечения атеросклероза. Как я говорил, при стероид индуцированном и алкогольном некрозе нарушается липидный (жировой) обмен. Статины влияют на нормализацию этого обмена.
А. П. Чехов говорил, что если у болезни имеется очень много вариантов лечения, значит она неизлечима. Это относится и к некрозу. Мы всегда говорим пациенту, что постараемся помочь, что скорее всего ему будет лучше. Но о процентах и гарантиях лечения в данном случае говорить невозможно.
Как проводятся суставосохраняющие операции? Они возможны только на ранних стадиях?
Да, суставосохраняющие операции проводятся только в том случае, если не нарушен хрящ.
При некрозе увеличивается внутрикостное давление из-за нарушения оттока. Одна из основных задач такой операции — выполнить декомпрессию. То есть в кости делается отверстие, благодаря чему улучшается отток, и человеку становится легче, сильные боли проходят.
Дальше наша цель — по возможности убрать некротизированный участок. Проводится эта манипуляция под рентген-контролем. Специальными инструментами мы доходим до зоны некроза. Убираем, насколько возможно, эту зону и выполняем костную пластику — перемещаем косточку из другого места организма человека в зону, где был некроз.
В последнее время мы дополняем костный трансплантат клетками, которые содержат факторы роста. Чаще всего это обогащенная факторами роста плазма крови или концентрат костного мозга самого пациента. Мы совмещаем полученный клеточный субстрат с костью и отправляем в головку бедренной кости, надеясь, что такая комбинация улучшит местные условия для восстановления сосудов и улучшения костеобразования.
Эта операция относится к малоинвазивным.
За 8 лет мы провели 126 суставосберегающих операций. Из них 32 операции мы выполнили только за прошлый год! Вот такие последствия пандемии…
Когда требуется эндопротезирование сустава?
Эндопротезирование выполняется на поздних стадиях, когда никак иначе помочь нельзя. Это замена сустава на искусственный. Есть разные способы, чтобы заменить сустав. В зависимости от факторов пациента, таких как возраст, рост, вес, наличие или отсутствие остеопороза и других, эндопротезирование может быть выполнено с применением различных, в том числе и малотравматичных доступов и различных конструкций эндопротезов.
Что будет, если не лечить некроз? И существует ли какая-то профилактика асептического некроза головки бедренной кости?
При отсутствии лечения развивается деформирующий артроз, появляются выраженные проблемы с хрящом. Постепенно начинаются проблемы с движением (контрактуры). Нога может укорачиваться. Все это сопровождается выраженными болями и в конечном итоге приводит к инвалидизации.
Единственной профилактикой является отказ от назначения гормонов, когда это возможно. Полностью исключать эту группу препаратов нельзя — они спасают жизнь при ряде заболеваний. Но если можно не назначать их, то лучше воздержаться. И, конечно, следует отказаться от алкоголя.
|
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
