Самостоятельная подача заявления на получение медицинской помощи в Департамент здравоохранения Москвы используется, если пациенту нужна плановая медицинская помощь, не входящая в базовую программу ОМС, плановая медицинская помощь в медицинских организациях, не работающих в системе ОМС, или определенные сложные процедуры/дорогостоящие лекарства.
Письменное заявление пациента (законного представителя пациента) должно содержать следующие сведения: фамилию, имя, отчество пациента, дату рождения, гражданство, адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес по месту фактического проживания (пребывания), контактные телефоны, сведения о законном представителе пациента (при наличии), суть обращения.
К письменному заявлению прилагаются следующие документы: копии документов, удостоверяющих личность, гражданство и регистрацию по месту жительства (пребывания) пациента, копия полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии), копия справки, подтверждающей наличие инвалидности (при наличии), выписка из медицинской документации, результаты проведенных исследований по профилю заболевания пациента, другая медицинская документация (при наличии).