Высокотехнологичная помощь в ГКБ им. Давыдовского доступна не только жителям столицы, но и пациентам из других регионов. Все, что требуется, — справка с установленным диагнозом и заявка на нашем сайте. Далее с вами свяжутся консультанты, и пригласят на обследование в больницу, после чего врач предложит тактику лечения.
29 ноября 2022
Ровно 24 года назад, в ноябре 1996-го, вся Россия следила за историей болезни президента Бориса Ельцина. Ему выполняли коронарное шунтирование — операцию на сердце, которая спасает жизнь при значительном сужении сосудов. В ту пору это было тяжелое вмешательство с долгим восстановлением. Как изменилась операция за последнее десятилетие и благодаря чему она стала менее травматичной, в этом обзоре.
Эксперт: Олег Юрьевич Пиданов, к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург ГКБ им. И.В. Давыдовского.
Что такое коронарное шунтирование?
Коронарное шунтирование (КШ) — это создание кровотока в обход коронарных артерий, пораженных атеросклерозом или кальцинозом. Делается это при помощи шунтов — собственных здоровых сосудов пациента. Методике больше 80 лет, и это одна из самых распространенных операций на сердце. Ее также называют «операцией президентов»: шунтирование выполнялось не только Борису Ельцину, но и Биллу Клинтону, Виктору Черномырдину, а также звездам, например Дэвиду Боуи.
Несмотря на прекрасные результаты — восстановление питания миокарда, продление жизни, — у коронарного шунтирования всегда был минус: это большая хирургическая травма. Она сопряжена с разрезом грудины, иногда — с разрезами на ногах (для извлечения здоровых сосудов), требует многомесячного восстановления и оставляет большие шрамы. Однако в последние годы получили распространение минимально инвазивные операции КШ, операции на работающем сердце. В каких случаях то и другое возможно, расскажем дальше.
Как делают коронораное шунтирование?
Если раньше для доступа к сердцу вскрывали грудную клетку, то с появлением специального оборудования и видеокамер это перестало быть необходимым. При миниинвазивной операции между 4 и 5 ребрами (чуть ниже соска) делается разрез шириной 8-10 см. Через него и осуществляется доступ к сердцу. Следующий шаг зависит от того, какая вена будет играть роль трансплантата.
Венозный шунт
Берется здоровый участок вены из конечности пациента (бедра, голени). Раньше для этого делался длинный «лампасный» разрез, но сейчас, с внедрением эндоскопических технологий, достаточно двух проколов. Далее один конец шунта подшивается к аорте, другой — к коронарной артерии ниже пораженного участка.
Артериальный шунт
Используется внутренняя грудная артерия. Она вшивается в коронарную артерию ниже места «закупорки».
При установке венозного шунта здоровый сосуд обычно берется из нижней конечности пациента.
После наложения каждого шунта выполняется контроль качества при помощи особого ультразвукового аппарата — флоуметра. Он позволяет оценить кровоток и понять, насколько качественно была выполнена операция.
Минимально инвазивное коронарное шунтирование имеет такую же эффективность, что и обычное. Поэтому всегда, когда это возможно, мы стремимся делать операцию через малый доступ, без большого разреза. Это возможно при шунтировании и трех, и четырех сосудов. Тем не менее, хотя и довольно редко, есть и ограничения для миниинвазивного доступа, связанные с индивидуальными особенностями пациента.
Реабилитация после шунтирования через малый доступ
Длится операция около трех часов. Уже на следующий день человек может вставать, двигаться, спать на боку. У таких пациентов нет риска расхождения швов и костных структур, да и болевой синдром гораздо слабее, чем при обычном коронарном шунтировании. Обычно выписка из стационара происходит через неделю, еще 2-3 недели надо соблюдать щадящий режим нагрузок, чтобы дать сердцу и всему организму восстановиться. И через 6 недель после операции можно возвращаться к полноценной жизни, заниматься физкультурой, ездить на велосипеде и так далее.
Коронарное шунтирование по полису ОМС
Сделать коронарное шунтирование, в том числе с миниинвазивным доступом, можно по программе ОМС.|
|
Шунтирование или стентирование?
Пациенты с поражением коронарных артерий могут задаваться вопросом: зачем делать «более сложное» шунтирование, если можно восстановить проходимость сосудов с помощью баллона или стента, вообще без каких-либо разрезов грудной клетки? По словам Олега Юрьевича Пиданова, ангиопластика и стентирование (так называются чрескожные операции для восстановления просвета сосудов) чаще делаются при поражении одного-двух сосудов, редко — трех. Тогда как при коронарном шунтировании операция выполняется сразу на всех пораженных сосудах, даже если их три-четыре.
Также имеет значение, какая именно артерия поражена. Если это ствол левой коронарной артерии — самый важный сосуд, питающий сердце, — то рекомендовано коронарное шунтирование. Если имеется острый инфаркт миокарда, то первое слово за ангиопластикой. Словом, выбор метода — очень сложный вопрос, и каждый случай рассматривается индивидуально. Также есть гибридные методики — сочетание стентирования коронарных артерий с шунтированием.
Срок жизни шунта
То, насколько долго будет работать шунт, зависит от нескольких факторов. Во-первых, от его типа: шунт из внутренней грудной артерии остается проходимым в течение 12-15 лет у 93% пациентов, венозный — у 50-60%. Но это не значит, что артериальные шунты «хорошие», а венозные — «плохие». Срок жизни шунта во многом зависит от того, в какое русло его пришили: если диаметр целевого сосуда очень маленький, абсолютно у любого шунта будет больше рисков закрыться.
Мы всегда стараемся максимально использовать внутренние грудные артерии. Но их всего две, и сделать 3-4 шунта только из внутренних грудных артерий невозможно. Кроме того, правая артерия ограничена по своей длине.
Аппарат искусственного кровообращения: за и против
Долгие годы коронарное шунтирование выполнялось только при искусственном кровообращении, чтобы хирург мог должным образом выполнить операцию и, что особенно важно, правильно наложить анастомоз (место соединения шунта и коронарной артерии). Сейчас есть возможность выполнять операцию на работающем сердце, без подключения аппарата искусственного кровообращения.
Аппарат искусственного кровообращения.
Пациентам часто кажется, что такая операция наименее опасная, но, по словам Олега Юрьевича Пиданова, у каждой методики есть плюсы и минусы.
Операции на работающем сердце показаны людям с крайне тяжелым поражением аорты, когда к ней невозможно подключить аппарат искусственного кровообращения. Также эта методика используется при таких заболеваниях органов и систем, когда искусственное кровообращение значительно повышает риски операции. Таких пациентов, на самом деле не так много. Любую дискуссию, которую ведут хирурги или пациенты по этому поводу, я могу закончить одной фразой: в США только 10% операций в 2019 году было выполнено на работающем сердце, остальные – с использованием АИК. Нет смысла спорить, надо понять одно: с АИК хирургу комфортнее оперировать, он делает это качественнее — а значит, шунты будут служить дольше.
Сколько живут после коронарного шунтирования?
При коронарном шунтировании, как и при ангиопластике, врачи не устраняют причину поражения коронарных артерий — атеросклероз. Это системное заболевание, которое имеет много факторов риска и вариантов развития. И, конечно, оно может прогрессировать.
Но мы даем пациенту второй шанс: если он неправильно питался, курил, мало двигался, что довело его до атеросклероза коронарных артерий и операционного стола, то, сделав коронарное шунтирование, он получает продление жизни и возможность если не все исправить, то хотя бы попытаться устранить патологические факторы риска. Вторичная профилактика очень важна: правильное питание, отказ от курения, режим сна и отдыха, медикаментозная терапия.
Материал подготовлен совместно с экспертом: О.Ю. Пидановым,
к.м.н., врачом сердечно-сосудистым хирургом ГКБ им. И.В. Давыдовского.
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
