Хотите пройти лечение бесплатно по полису ОМС в Москве. Узнать о возможностях планового лечения в одной из городских больниц Москвы можно, оставив заявку на сайте проекта мсз.рф или позвонив по телефону горячей линии проекта «Москва – столица здоровья»: +7 (495) 587-70-88.
26 ноября 2024
Эндопротезирование суставов позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, страдающих от заболеваний суставов. В последние десятилетия данный метод стал доступнее и безопаснее благодаря развитию технологий и материалов, используемых в медицине. Современные эндопротезы обладают высокой прочностью, долговечностью и биосовместимостью, что обеспечивает пациентам возможность вернуться к активной жизни. Но когда-то это было не так! Как развивалось эндопротезирование, какие современные материалы позволяют продлить жизнь эндопротеза, когда проводится вмешательство по замене сустава, а в каких случаях операцию придется отложить? Об этом рассказал Георгий Александрович Айрапетов, врач травматолог-ортопед, врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН, заместитель главного врача по травматологии и ортопедии ГКБ № 31 им. академика Г. М. Савельевой, главный внештатный специалист Москвы по травматологии и ортопедии.
Эндопротезирование — слово не новое в медицине. Но насколько активно развивается данное направление? И сильно ли отличаются современные эндопротезы от тех, что были, условно, 20 лет назад?
Кардинальное отличие в эндопротезировании — это металлы, которые стали нам доступны, и компоненты эндопротеза, которые изменились за последние 20 лет. Это позволило значительно увеличить срок службы эндопротезов. Если раньше он составлял 5–10 лет, то с появлением новых технологий и новых конструкций «выживаемость» протезов достигает 15–25 лет!
А что же тогда было раньше? Правда ли, что для протезирования использовались даже слоновьи кости?
Люди болели всегда. И суставы болели у людей, наверно, с начала времен. Кто-то считает, что это расплата за прямохождение: наши суставы не приспособлены к тому, чтобы испытывать вертикальную нагрузку. Если верить этой теории, эта нагрузка на суставы как раз и приводит к таким разрушительным последствиям, как дегенеративно-дистрофические заболевания, при которых происходит разрушение сустава.
Естественно, человечество всегда думало, как лечить ту или иную патологию, в том числе и подобные проблемы с суставами. В первую очередь речь о коленных и тазобедренных суставах, которые страдают чаще всего. И тут в ход шло практически все. В том числе использовались различные природные материалы, например, слоновая кость, каучук и многое другое.
Но проблема в том, что такие компоненты не приживались, было большое количество инфекционных осложнений. К тому же тогда законы асептики и антисептики не были достаточно изучены, тяжело было добиться идеальной стерильности. Это также способствовало тому, что происходило воспаление, импланты инфицировались и не приживались.
Многое изменилось после открытий сэра Джона Чарнли, английского хирурга-ортопеда, который придумал костный цемент, позволяющий имплантировать костный протез и надежно фиксировать его. С тех пор началась эра бурного развития эндопротезирования.
Что изменилось с тех пор? Что нового появилось в плане материалов?
Для начала стали изучаться трибологические свойства различных материалов. Это те свойства, которые отвечают за износ, трение и смазку компонентов. Благодаря этому стали появляться новые сплавы. Например, раньше использовался обычный полиэтилен, который быстро стирался, вызывал износ компонентов эндопротеза, что приводило к его нестабильности. Современные варианты полиэтилена достаточно долгосрочные, что дает возможность более длительно использовать эндопротезы. Кроме того, появились новые сплавы и металлы, например, тантал. Это позволило улучшить конструкции для протезирования, в том числе при сложных случаях деформации.
Помимо имплантов изменилась и технология операции. Так, около 15 лет назад, когда я только начинал свой профессиональный путь, после каждой операции выполняли переливание крови. Сегодня в 99 % случаев это не требуется, так как изменились подходы к эндопротезированию, улучшились технологии хирургического доступа, они стали более щадящими.
Стоит отметить, что и хирурги набрали большой опыт в эндопротезировании. Сегодня такие операции выполняются повсеместно. Это позволило оптимизировать данные хирургические вмешательства, благодаря чему сократилась кровопотеря во время операции, пациент быстрее восстанавливается и возвращается к привычному образу жизни.
Когда-то пациенты после протезирования должны были 3 месяца ходить на костылях, чтобы не нагружать ногу. Сейчас этот срок сократился до 1–1,5 месяцев максимум.
От чего зависит срок службы современного эндопротеза?
Здесь есть несколько важных аспектов. Например, при эндопротезировании тазобедренного сустава удаляется разрушенный хрящ, и чашка эндопротеза плотно-плотно сажается в вертлужную впадину. И чем лучше в нее врастет кость, тем дольше протез прослужит.
Внутри чашки есть полиэтиленовый вкладыш. Это очень важное звено. От того, как быстро он сотрется, также будет зависеть срок службы эндопротеза. Тут еще важную роль играет головка эндопротеза. Керамические головки меньше влияют на износ полиэтиленового вкладыша, но они довольно хрупкие. Поэтому чаще используются металлические головки. У таких конструкций износ чуть выше, но на данный момент это самая оптимальная пара трения.
Следующий элемент протеза — его ножка, которая устанавливается в бедренный канал. Ее также надо посадить достаточно плотно, чтобы в ее пористую структуру смогла врасти кость. От этого также будет зависеть срок службы протеза.
В случае коленных эндопротезов принципы те же?
В отличие от тазобедренных, коленные суставы устанавливаются на костный цемент. Это специальный раствор, который помещается между компонентом эндопротеза и костью, «склеивая» эти компоненты. И тут многое зависит от того, как правильно приклеится этот компонент, как правильно он будет установлен. Даже два градуса погрешности могут повлиять на долгосрочный исход операции. Второй важный критерий — это, опять же, полиэтиленовая вставка.
В ГКБ № 31 ежедневно выполняется около 12−13 вмешательств по поводу эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. При этом мы оперируем и москвичей, и пациентов из регионов по программе «Москва — столица здоровья».
И все-таки, как долго обычно служат эндопротезы? Бывают ли случаи, когда они не приживаются?
Любая металлоконструкция, любой материал, который устанавливается в организм, может не прижиться. Но в первую очередь это бывает связано с инфекционным осложнением, например, если у пациента имеется кариес или иной непролеченный очаг инфекции. В результате патогенные микроорганизмы через кровоток попадают на протез и начинают там активно размножаться. В этом случае антибиотики уже не помогут, придется проводить повторную операцию по замене сустава. К счастью, это редкие случаи.
Тем не менее, сказать точно, сколько прослужит протез, нельзя. Это всегда индивидуальная история, которая зависит от нескольких критериев:
- качество импланта, о чем мы говорили выше;
- корректность его установки — любое отклонение от анатомии человека даже в несколько градусов может привести к избыточному износу компонента;
- действия самого пациента — это его отношение к реабилитации, соблюдение всех предписаний врача и дальнейшая эксплуатация эндопротеза.
Представьте автомобиль, на котором регулярно ездят по ямам. Подвеска долго не выдержит, правильно? Так же и с эндопротезом. Если человек после замены сустава постоянно прыгает, испытывает чрезмерные ударные нагрузки, то рано или поздно это вызовет максимальный износ компонентов. С другой стороны, если пациент продолжит в своей жизни заниматься спортом умеренно, это только улучшит прогнозы. В среднем речь идет о 10–20 годах.
Расскажите про показания к эндопротезированию.
На сегодняшний день показаний к эндопротезированию стало больше. Ранее основное показание составляли переломы шейки бедренной кости, что является распространенной проблемой, особенно среди пожилых пациентов.
Артрозы, такие как коксартроз и гонартроз, обычно требуют операции на поздних стадиях — третьей или четвертой.
В постковидную эру активно развивается асептический некроз бедренной кости, и это часто касается молодых пациентов в возрасте 20–30 лет, у которых после перенесенного COVID-19 возникают сильные боли в тазобедренных суставах. Простыми словами, головка бедра начинает некротизироваться из-за возможного нарушения кровоснабжения, что приводит к ее отмиранию. Иногда к нам приходят 23-летние пациенты, которые не могут ходить и порой даже нуждаются в инвалидном кресле.
Также есть ряд других заболеваний, приводящих к вторичным артрозам, например, ревматоидный артрит или заболевания эндокринной системы.
Но основным показанием к протезированию, конечно, остается болевой синдром. Если к нам обращается пациент с тяжелым коксартрозом или гонартрозом, но при этом он не испытывает значительного дискомфорта, мы можем рекомендовать отложить операцию. Бывает и наоборот: рентгенологическая картина не критична, но есть выраженный болевой синдром, который снижает качество жизни пациента. Тогда это будет показанием к хирургическому вмешательству.
Важно, чтобы решение о необходимости операции принимал хирург на очном приеме, так как иногда боли могут быть связаны с другими проблемами, например, с позвоночником. В таких случаях необходимо заниматься реабилитацией или решением проблем со спиной, а не протезированием суставов.
А какие существуют противопоказания к эндопротезированию?
Перед каждой операцией пациент проходит полное обследование, включая анализы на наличие заболеваний сердца, легких, почек и других органов. Если на каком-либо этапе исследования выявляются противопоказания к хирургическому вмешательству как таковому, это может стать основанием для отмены операции.
Особое внимание стоит уделить пациентам с ожирением, так как они восстанавливаются хуже. Установка эндопротезов у таких больных проходит сложнее, и износ протезов идет быстрее.
В некоторых случаях мы рекомендуем пациентам похудеть и пройти лечение, что, кстати, иногда позволяет отсрочить операцию на 5–10 лет, так как с уменьшением веса существенно снижается и боль в суставах.
Наличие очагов инфекции в организме является серьезным противопоказанием. Поэтому перед операцией важно пройти лечение у стоматолога и устранить все воспалительные процессы в полости рта.
В принципе перед проведением такой серьезной операции, как эндопротезирование, важно провести комплексную профилактику, нормализовать артериальное давление, уровень глюкозы и устранить другие проблемы со здоровьем.
Какая диагностика проводится пациентам?
В 90 % случаев для диагностики заболеваний тазобедренного сустава достаточно рентгенограммы. Однако важно помнить, что рентген коленного сустава необходимо делать в положении стоя. Это связано с тем, что при вертикальной нагрузке на сустав картинка значительно отличается от той, что мы наблюдаем, когда пациент лежит.
Если возникают сомнения по результатам рентгенографии, дополнительным методом исследования является магнитно-резонансная томография (МРТ). На основании МРТ мы можем более детально изучить состояние коленного сустава, выявить участки асептического некроза, особенно у молодых пациентов, а также диагностировать различные патологии, такие как повреждения менисков и связок.
Какая необходима подготовка перед эндопротезированием коленного или тазобедренного сустава?
Перед эндопротезированием суставов крайне важно компенсировать все имеющиеся заболевания, о чем я уже сказал. Второе — это нормализация веса, если он избыточен.
Желательно также обратить внимание на реабилитацию. В некоторых современных учреждениях, включая наше, пациентам рекомендуется пройти курс реабилитации до операции. Он может включать лечебную физкультуру, изометрические упражнения для мышц и другие движения, что поможет увеличить объем движений и улучшить функцию мягких тканей. Такой небольшой курс подготовки, а затем и продолжение реабилитации после вмешательства позволят пациенту максимально восстановить функцию сустава за относительно короткий промежуток времени.
Интересно, что в Англии перед операцией пациентам советуют мыться шампунем с антибиотиком за день-два до вмешательства. Это считается способом снижения риска инфекционных осложнений, так как на коже остается меньше микробов. Вообще, в каждой стране существуют свои особенности. Но по статистике, уровень инфекционных осложнений в нашей стране и за границей примерно сопоставим.
Сколько по времени длится операция по эндопротезированию сустава и как долго пациент затем находится в стационаре?
Каждая операция разная. Она может длиться 40 минут, а может длиться 1,5 часа. Где-то через три дня после протезирования мы можем выписывать пациента домой. Естественно, с рекомендациями для медикаментозного лечения в домашних условиях.
Чаще всего проводится эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов. Но может выполняться протезирование голеностопного сустава, суставов верхних конечностей, иногда даже мелких суставов кистей рук и пальцев.
Как долго длится реабилитация после эндопротезирования?
Если пациент обращается вовремя и у него сохраняется мышечный тонус, восстановление может происходить достаточно быстро и самостоятельно. На следующий день после операции мы разрешаем пациентам вставать, а в некоторых случаях даже вечером в день операции они могут садиться и ходить при помощи костылей.
Важно отметить, что скорость восстановления варьируется от пациента к пациенту. Мы рекомендуем использовать костыли в течение примерно шести недель. В это время пациент может получать антикоагулянты и, возможно, антибиотики — все зависит от индивидуальных показаний. У нас нет стандартного шаблонного подхода.
Правда ли, что после замены сустава люди могут снова жить полной жизнью?
Качество жизни после эндопротезирования тазобедренного сустава улучшается значительно. Наверное, 97 % пациентов после операции максимально удовлетворены. Многие даже забывают о том, что им сделали операцию.
У меня есть друзья, у которых заменены оба сустава. Но мы играем в футбол, иногда бегаем вместе. Конечно, они не делают подкаты или что-то такое, что дает чрезмерную нагрузку на сустав. Но они могут играть и заниматься любым видом спорта в рамках разумного.
|
|
Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»
